8 - Quantifier le degré de sévérité du rétrécissement

8 . 1 - Mesure du gradient de pression

Mesurer le gradient de pression VG – aorte à partir de l’enregistrement en doppler continu des vitesses du sang transvalvulaire ; le gradient de pression est calculé en appliquant l’équation de Bernoulli simplifiée :

pression VG – pression aorte = 4 [Vitesse²] (ou ΔP = 4V²)

Dans cette expression, le gradient de pression est en mmHg et la vitesse en m/seconde. Un gradient moyen calculé en doppler supérieur à 40–50 mmHg correspond en général à un rétrécissement aortique serré. À l’inverse, un rétrécissement aortique serré peut s’accompagner d’un gradient de pression faible en cas de bas débit. Par conséquent, la seule mesure du gradient de pression peut ne pas suffire pour évaluer la sévérité d’un RA.

8 . 2 - Mesure de la surface valvulaire

La surface orificielle d’une valve aortique normale est de 2 à 3 cm². En cas de rétrécissement aortique, cette surface diminue. On parle de rétrécissement aortique serré pour une surface < 1 cm² ou < 0,60 cm²/m² de surface corporelle et critique si la surface est < ou = 0,75 cm² ou < ou = 0,4 cm²/m² de surface corporelle. La surface valvulaire peut être calculée par échocardiographie-doppler en appliquant l’équation de continuité :

[vitesse au niveau de la chambre de chasse × section de la chambre de chasse] = [vitesse au niveau de l’orifice × surface de l’orifice] (ou S1V1 = S2V2)

Remarque

La vitesse au niveau de la chambre de chasse est mesurée par doppler pulsé, la section de la chambre de chasse est mesurée par échocardiographie 2D, la vitesse au niveau de l’orifice valvulaire est mesurée par doppler continu ; la surface de l’orifice est déduite par une simple règle de 3.

8 . 3 - Signes de retentissement indirect

L’échocardiographie peut évaluer les conséquences du RA au niveau :

du ventricule gauche :
- degré d’hypertrophie du VG,
- dilatation du VG,
- altération de la fonction VG (calcul de la FE) ;

du débit cardiaque : pendant longtemps le débit cardiaque au repos reste conservé dans le RA. Mais dans le RA serré, évolué avec atteinte de la fonction ventriculaire, le débit peut s’abaisser ;

des pressions droites : en général, la pression artérielle pulmonaire (PAP) reste longtemps normale en cas de RA. Ce n’est que dans le RA évolué avec altération de la fonction ventriculaire gauche que la PAP s’élève.

8 . 4 - Éliminer une autre atteinte valvulaire

Examen de la valve mitrale principalement.

8 . 5 - Échocardiographie-doppler de stress sous dobutamine

Cette technique trouve son intérêt dans l’évaluation des RA avec très mauvaise fonction ventriculaire gauche (FE < 30–40 %), bas débit cardiaque et faible gradient de pression ventriculo-aortique. Elle permet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de RA serré et d’évaluer la réserve contractile du myocarde. Elle permet ainsi de poser l’indication opératoire et d’apprécier le risque opératoire lié en partie à la réserve contractile du myocarde. Schématiquement, trois types de réponse peuvent s’observer :

absence d’amélioration de la fonction ventriculaire sous dobutamine = absence de réserve contractile. Le risque opératoire est majeur et le bénéfice du remplacement valvulaire discutable ;
amélioration de la fonction ventriculaire sous dobutamine (présence d’une réserve contractile) avec augmentation de la FE, du débit, de l’orifice valvulaire > 1 cm² (sous l’effet de l’augmentation du volume éjecté) et persistance d’un faible gradient de pression VG – aorte (< 30 mmHg). Il s’agit à la base d’une atteinte de la contractilité réversible, responsable d’une faible ouverture de la valve aortique à l’état basal (rétrécissement relatif ou peu serré) : il n’y a pas d’indication à un remplacement valvulaire aortique ;
amélioration de la fonction VG avec augmentation du gradient de pression VG – aorte et surface valvulaire restant très diminuée (< 1 cm²). Il s’agit d’un rétrécissement aortique serré avec atteinte de la contractilité myocardique réversible. L’indication d’un remplacement valvulaire est logique.

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