Dilatation du RA par un ballon situé à l’extrémité d’un cathéter introduit de manière rétrograde dans l’aorte à partir d’un point de ponction fémorale.
Cette technique est pratiquement abandonnée en raison du taux très élevé de resténose précoce.
Elle est parfois proposée aux patients très âgés (> 80–85 ans), très fragiles pour lesquels on hésite à envisager l’intervention chirurgicale ; en cas d’amélioration hémodynamique nette après dilatation, on peut profiter de la période pendant laquelle le processus de resténose n’est pas encore intervenu pour réaliser le remplacement valvulaire dans de meilleures conditions.
Cette technique peut également s’adresser à des patients avec RA serré inopérable et qui doivent bénéficier d’une intervention extracardiaque elle-même difficilement envisageable en présence d’un RA serré.
Implantation par voie percutanée (voie fémorale ou apicale) d’une valve aortique chez les patients atteints de RA jugés inopérables.
Pour l’instant, cette technique récente reste en cours d’évaluation.
Tout rétrécissement aortique serré symptomatique doit être opéré compte tenu du risque vital existant et ce, pratiquement sans limite d’âge, sous réserve d’un état général conservé et de l’absence d’une autre pathologie mettant en jeu le pronostic vital à court terme.
Débat non tranché, certains auteurs prônent la surveillance.
Si le RA est très serré (surface < 0,75 cm2) et associé à un retentissement ventriculaire gauche (HVG nette), il est probablement préférable d’intervenir afin d’assurer au patient une meilleure récupération à long terme de la fonction ventriculaire gauche après l’intervention.
En cas de RA serré asymptomatique d’après l’interrogatoire, on peut proposer un test d’effort pour juger de la tolérance. Si la pression artérielle ne s’élève pas à l’effort ou diminue à l’effort ou si le patient exprime des symptômes ou si le test d’effort entraîne un sous-décalage significatif du segment ST, l’indication opératoire est retenue.
C’est un problème difficile, car le risque opératoire est plus élevé et le pronostic est plus mauvais à long terme. Mais attention, le pronostic à long terme le plus mauvais est celui observé chez les patients non opérés !
La décision de remplacement valvulaire peut être facilitée par la réalisation d’une échocardiographie-doppler de stress sous dobutamine (cf. supra).
L’attitude qui se dégage actuellement est de réaliser l’échocardiographie de stress essentiellement pour évaluer le risque opératoire en fonction des résultats de l’étude de la réserve de contractilité myocardique.
