Points essentiels
  • Définition : réduction de la surface de l’orifice aortique. RA serré si < 1 cm2 ou 0,60 cm2/m2 de surface corporelle.
  • Étiologies principales : dégénératif, bicuspidie, post-rhumatismal.
  • Trois symptômes cardinaux : dyspnée d’effort, angor d’effort, malaises d’effort traduisant la mauvaise tolérance.
  • Physiopathologie : gradient de pression VG – aorte (> ou = 40–50 mmHg en cas de RA serré), fonction systolique dépendant de la contractilité et de la post-charge, dysfonction systolique du VG dans les RA évolués.
  • Auscultation : souffle systolique éjectionnel au foyer aortique. Abolition de B2 en cas de RA serré.
  • ECG et radiographie thoracique : intérêt limité. Pas de signes « spécifiques » de RA. Anomalies détectables si HVG ou cardiomégalie significatives.
  • L’examen clé est l’échocardiographie-doppler transthoracique qui : confirme le diagnostic de RA ; quantifie son degré de sévérité (mesures précises du gradient de pression et de la surface de l’orifice valvulaire) ; évalue la fonction VG et les autres valves.
  • Échocardiographie transœsophagienne : peu d’intérêt (mesure éventuelle de la surface de l’orifice aortique par planimétrie).
  • Intérêt de l’échocardiographie de stress sous dobutamine pour évaluer les RA avec mauvais VG (FE < 40 %), bas débit et faible gradient de pression VG – aorte (< 40 mmHg) : en cas de RA avec mauvais VG, les données de base peuvent sous-estimer ou surestimer la sévérité réelle du RA ;
    si surface de l’orifice < 1 cm2 avec élévation du gradient de pression VG – aorte sous écho de stress : RA serré ;
    si surface de l’orifice > 1 cm2 sous échographie de stress avec persistance d’un gradient de pression VG – aorte bas : RA peu serré.
  • Intérêt limité du cathétérisme dont les mesures peuvent être obtenues par l’échocardiographie doppler. Seul intérêt du cathétérisme : avant l’intervention chirurgicale pour éliminer une coronaropathie chez les patients ayant un angor d’effort, une dysfonction VG ou chez les patients ayant des facteurs de risque de la maladie coronaire ou systématiquement chez les patients âgés.
  • Seul traitement validé : remplacement chirurgical de la valve sous CEC. Mise en place soit d’une : bioprothèse (intérêt : pas de traitement anticoagulant ; inconvénients : risque de dégénérescence à long terme de la prothèse ; indiquée par conséquent plutôt chez le patient âgé > 70 ans) ; prothèse mécanique (intérêt : pas de dégénérescence ; inconvénients : anticoagulants par AVK à vie ; plutôt chez le sujet jeune). Possibilité d’une valvuloplastie percutanée au ballonnet. Évite les risques de la chirurgie mais resténose très fréquente dans les 6 mois suivant le geste. Pratiquement abandonnée actuellement. Seules indications : améliorer transitoirement l’état d’un patient jugé inopérable dans un premier temps (passage d’un cap aigu) ou pour lui faire subir une chirurgie extracardiaque contre-indiquée par le RA. Nouvelles techniques en cours de validation : mise en place d’une bioprothèse percutanée soit par voie apicale, soit par voie artérielle fémorale rétrograde. Indications de la chirurgie : tout patient atteint d’un RA serré symptomatique doit être opéré même à un âge avancé s’il n’y a pas d’autre pathologie extracardiaque contre-indiquant le geste opératoire ou menaçant le pronostic à court terme. Évolution spontanée du RA serré symptomatique très défavorable avec une survie < 2 ans en moyenne. En cas de RA serré asymptomatique, indication opératoire si absence d’élévation ou chute de la TA à l’effort ou si sous-décalage de ST à l’effort. En cas de RA à FE basse, l’échocardiographie sous dobutamine permet d’évaluer la réserve contractile du VG. Si RA serré confirmé par l’échocardiographie avec réserve contractile : indication opératoire retenue. Si RA serré mais sans réserve contractile indication opératoire à discuter car risque opératoire majoré. Technique thérapeutique en cours d’évaluation actuellement : implantation par voie percutanée (ponction transfémorale) d’une prothèse valvulaire.