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Traitement de l'embolie pulmonaire
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Méthodes et stratégies thérapeutiques en aigu
1. Assistance hémodynamique et respiratoire
Elle fait appel à l’expansion volémique, aux drogues vasopressives et inotropes positives et à l’oxygénothérapie. Elle est nécessaire lorsque l’EP est compliquée d’un choc ou d’une hypotension artérielle sévère.
Elle nécessite en général intubation et ventilation mécanique pour maintenir la SpO2 > 90 %.
2. Thrombolyse
Le thrombolytique favorise la dissolution rapide du thrombus artériel pulmonaire et permet une amélioration du débit cardiaque mais au prix d’une augmentation des accidents hémorragiques. Il est administré par voie veineuse périphérique. Une anticoagulation est prescrite en association au rtPA : Actilyse® 10 mg en bolus, puis 90 mg en 2 heures (si poids < 70 kg alors 1,5 mg/kg), associée à HNF 60 UI/kg, puis 18 UI/kg/h.
C’est le traitement de première intention chez les patients qui présentent une EP à haut risque compliquée d’un choc ou d’une hypotension artérielle sévère avec dans ce cas un nombre limité de contre-indications. Il peut être discuté si le risque est intermédiaire en l’absence de contre-indication relative liée au risque hémorragique.
Les contre-indications principales, faisant discuter l’embolectomie, sont :
- hémorragie cérébrale ;
- AVC récent < 3 mois ;
- maladie hémorragique ;
- chirurgie majeure récente ;
- ponction artérielle sans possibilité de compression.
3. Embolectomie
- Embolectomie chirurgicale après sternotomie et mise en place d’une dérivation cardiopulmonaire : le tronc de l’artère pulmonaire et sa branche droite sont incisées permettant l’extraction du thrombus. Elle est envisagée chez des patients à haut risque en cas de contre-indication ou d’échec de la thrombolyse.
- Embolectomie percutanée : l’expérience de cette technique est limitée.
4. Anticoagulation
Le traitement anticoagulant est fondamental dans l’EP aiguë. Il a pour objectif de prévenir la récidive au prix d’un risque acceptable de survenue d’un accident hémorragique (+++).
Une anticoagulation par HNF, HBPM ou fondaparinux doit être initiée sans retard dès que le diagnostic de l’EP est confirmé et chez les patients présentant une probabilité forte ou intermédiaire dans l’attente d’une confirmation. L’anticoagulation parentérale est relayée par un traitement per os par un antagoniste de la vitamine K (AVK).
Les anticoagulants utilisés en pratique sont :
- l’HNF est indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance < 30 mL/min), de risque hémorragique (réversibilité d’effet rapide après arrêt) et dans l’EP à haut risque associée au rTPA ;
- les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF dans les autres cas +++ ;
- les posologies recommandées sont les suivantes :
- HNF 60 UI/kg en bolus IV, puis 18 UI/kg/h en perfusion adaptée au TCA (2 à 3 fois la valeur du témoin),
- ou HBPM, par exemple : énoxaparine 100 UI/kg toutes les 12 heures en sous-cutané ou fondaparinux 5 mg (poids < 50 kg), 7,5 mg (50–70 kg), 10 mg (poids > 100 kg) en sous-cutané une fois par 24 heures.
Le risque de thrombopénie induite justifie l’évaluation bi-hebdomadaire de la numération des plaquettes chez les patients traités par HNF et HBPM (pas sous fondaparinux).
L’anticoagulation parentérale doit être poursuivie au moins 5 jours (+++). Le traitement par AVK doit être débuté dès le premier jour et son efficacité est évaluée par la mesure de l’INR. Le traitement parentéral peut alors être interrompu dès que l’INR se situe entre 2 et 3 sur deux mesures réalisées à 48 heures d’intervalle (+++).
L’immobilisation au lit n’est pas justifiée (+++) mais le lever doit être assorti de la pose de bas de contention.
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Traitement au long cours
Anticoagulation
Le traitement AVK prévient la récidive thrombo-embolique. L’INR doit être maintenue entre 2 et 3.
La durée du traitement dépend du contexte de survenue de l’EP :
- illimitée chez les patients présentant un cancer évolutif (HBPM dans ce cas) ;
- 3 mois chez ceux dont le facteur déclenchant est réversible (EP postopératoire) ;
- > 3 mois en l’absence de facteur déclenchant (EP ambulatoire) ;
— illimitée si récidive ou si thrombophilie acquise ou innée.
Filtres caves
L’interruption de la veine cave a pour objectif de prévenir la récidive embolique mais expose au risque d’extension du thrombus veineux.
Le filtre est placé par voie percutanée en aval des veines rénales.
L’indication est limitée aux patients présentant une contre-indication à l’anticoagulation. Si la contre-indication est temporaire (postopératoire, neurochirurgie et chirurgie lourde), un filtre temporaire est placé, puis retiré dès la reprise d’une anticoagulation efficace.
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Situations particulières
Grossesse
Les examens paracliniques invasifs (irradiation, injection d’iode) doivent être réservés aux situations à haut risque après réalisation d’un écho-doppler veineux des membres inférieurs et d’un ETT.
Thrombus intracardiaque
La présence de thrombus dans les cavités cardiaques droites est un critère de haut risque de mortalité précoce. Le traitement fait appel à la thrombolyse ou à la chirurgie en fonction des circonstances.
Hypertension pulmonaire chronique post-embolique
Il s’agit d’une complication rare mais grave de l’EP. L’endartériectomie pulmonaire est de réalisation beaucoup plus complexe que l’embolectomie. Elle donne de bons résultats lorsqu’elle est réalisée par des équipes entraînées.
EP non thrombotique
L’embolie peut être septique, gazeuse, graisseuse, amniotique ou tumorale. Le diagnostic est évoqué dans certaines situations favorisantes. Il faut savoir l’évoquer car le traitement est étiologique.
Pour en savoir plus :
AFSSAPS. Prévention et traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse en médecine. novembre 2009 :
http://www.afssaps.fr/Afssaps-media/Publications/Recommandations-de-bonne-pratique
ESC – Committee for practice guidelines. Guide-lines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism :
http://cemv.vascular-e-learning.net/poly/index.htm
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