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Physiopathologie des thromboses veineuses profondes
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Généralités
La thrombose veineuse profonde (TVP) est l’obstruction plus ou moins complète d’une veine profonde par un thrombus constitué in situ.
Le traitement anticoagulant a pour objectif de prévenir l’extension du thrombus, sa migration dans les cavités cardiaques droite et l’arbre artériel pulmonaire et la constitution de séquelles locales responsables du syndrome post-phlébitique.
L’histoire naturelle de la TVP est indissociable de celle de l’embolie pulmonaire (EP) qui en fixe le pronostic vital immédiat justifiant le concept de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV).
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Épidémiologie
L’incidence annuelle de la TVP est de l’ordre de 1 à 1,6 %.
Dans les études autopsiques, la prévalence de la MTEV est de 20 à 40 % et serait stable dans le temps malgré la réduction des TVP postopératoires, grâce aux mesures prophylactiques, et en dépit de l’augmentation de l’espérance de vie.
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Facteurs prédisposants
Elle est souvent favorisée par un contexte particulier, postopératoire, obstétrical ou médical.
Les situations les plus à risque regroupent :
- la chirurgie orthopédique réglée des membres inférieurs et les fractures du col du fémur ;
- les accidents vasculaires cérébraux ;
- les polytraumatismes ;
- les lésions médullaires ;
- les chirurgies majeures chez les patients cancéreux ou avec antécédents de MTEV.
La TVP peut survenir sans facteur déclenchant (TVP dite ambulatoire) ou chez des patients présentant des facteurs de risque propres : on parle de thrombophilie (cf. encadré ci-dessous).
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Histoire naturelle
1. Généralités
Les conditions de constitution d’une TVP sont retrouvées dans la triade décrite par Virchow qui associe stase veineuse, lésion de la paroi de la veine et anomalie de l’hémostase.
Le point de départ du thrombus est le plus souvent distal, dans des zones de ralentissement du flux (veines soléaires, valvules, abouchement de collatérales). Il peut s’étendre en amont, être occlusif ou se fragmenter pour migrer vers le champ pulmonaire. Une lyse spontanée peut survenir lorsque le thrombus est peu volumineux et si le facteur étiologique disparaît rapidement.
Sous l’effet du traitement, une recanalisation progressive est la règle mais des séquelles sont possibles (thrombus résiduel, épaississement pariétal, lésions valvulaires avec reflux veineux profond).
2. Constitution du thrombus
Classiquement la TVP se constitue au niveau d’une veine du mollet.
Chez un patient opéré, elle se constitue probablement une fois sur deux durant l’intervention et régresse spontanément dans 50 % des cas. Elle est deux fois plus fréquente après chirurgie orthopédique lourde et se constitue trois fois sur quatre au niveau du membre opéré.
Le risque de TVP postopératoire est surtout important durant les deux premières semaines suivant une intervention, mais il persiste durant 3 mois.
3. Extension – migration
- Le risque d’extension ou de migration est plus important si le facteur favorisant persiste (alitement, par exemple) ou si le thrombus est d’emblée volumineux.
- Le traitement anticoagulant prophylactique favorise la lyse spontanée du thrombus et prévient son extension.
- Les TVP distales, souvent asymptomatiques, sont rarement responsables d’une EP ayant des conséquences cliniques importantes.
- Près de 25 % des TVP distales asymptomatiques font l’objet d’une extension proximale le plus souvent durant la semaine suivant le début des symptômes.
- Une TVP proximale est symptomatique dans 80 % des cas. Elle a une forte probabilité de s’associer à une EP qui peut être asymptomatique. Une EP asymptomatique est détectée dans 50 % des cas par scintigraphie de ventilation – perfusion dans cette situation.
4. Récidive et syndrome post-thrombotique
- En l’absence de traitement anticoagulant, une TVP proximale symptomatique récidive une fois sur deux dans les 3 mois.
- Le risque de récidive est plus élevé en cas de TVP ambulatoire ou si le facteur déclenchant persiste qu’après une chirurgie exposant à un risque temporaire.
- La récidive d’une TVP distale est deux fois moins fréquente que celle d’une TVP proximale.
- Le syndrome post-thrombotique (SPT) apparaît dans les suites d’une TVP symptomatique, le plus souvent dans les 2 ans suivant la TVP. Il peut régresser mais l’incidence du SPT invalidant est de près de 10 % à 5 ans. Le risque est nettement diminué par une contention veineuse, instaurée dès la phase initiale de la TVP et maintenue pendant au moins 3 mois.
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