3  -  Diagnostic étiologique d'une thrombose veineuse profonde

3 . 1  -  Recherche d’un facteur déclenchant transitoire

Les facteurs reconnus comme transitoires et qui interviennent dans le choix de la durée du traitement sont : une chirurgie ou une fracture des membres inférieurs survenant dans les 3 mois, une immobilisation prolongée au-delà de 3 jours. La TVP est dite secondaire ou provoquée.
En l’absence de ces facteurs, la TVP est dite idiopathique ou non provoquée ou spontanée ou ambulatoire, et un bilan à visée étiologique doit être réalisé.

3 . 2  -  Recherche d’une thrombophilie

La thrombophilie est définie comme la présence d’une anomalie biologique exposant au risque thrombotique veineux.
Elle peut être constitutionnelle par :

- mutation du facteur V de type Leiden (ou résistance à la protéine C activée) ;
- mutation du facteur II de type Leiden ;
- déficit en protéine C ou S ou antithrombine III ;
- élévation du facteur VIII ;
- hyperhomocystéinémie.

Elle peut être acquise (anticoagulant circulant, anticorps anticardiolipines, par exemple).
Le bilan de thrombophilie est indiqué chez les sujets < 60 ans dans les cas suivants :

- premier épisode non provoqué de TVP proximale ou EP ;
- premier épisode provoqué ou non de TVP proximale ou EP chez la femme en âge de procréer ;
- récidive provoquée ou non de TVP proximale ou EP ;
- récidive de TVP distale non provoquée.

Le bilan de thrombophilie doit être pratiqué à distance de la phase aiguë, de préférence 2 à 3 semaines après l’arrêt du traitement anticoagulant, ou sous traitement préventif par HBPM si l’on considère le risque thrombotique important.

3 . 3  -  Recherche d’une néoplasie

L’incidence du cancer est significativement plus élevée chez les patients ayant une TVP idiopathique ou récidivante et serait plus importante dans les six à douze premiers mois suivant la constitution de la néoplasie.
L’utilité de la découverte d’un cancer occulte, en termes de survie et surtout de qualité de vie, n’est pas connue et le bilan de dépistage nécessaire n’est pas codifié.
Le dépistage est proposé après 40 ans ou si le bilan de thrombophilie est négatif et il comprend habituellement un dosage des PSA (antigènes spécifiques de prostate) chez l’homme, un examen gynécologique avec mammographie et échographie pelvienne chez la femme. Une recherche de sang dans les selles et une radiographie du thorax sont effectués dans les deux sexes.
Les autres examens ne sont pas systématiques, mais indiqués en fonction de la clinique. Une surveillance clinique répétée sur au moins 1 an est indispensable.

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