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Signes de gravité de l'embolie pulmonaire
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Bases de la classification
L’angiopneumographie était à la base de la classification historique de l’EP ; elle est actuellement abandonnée au profit d’une classification basée sur le retentissement hémodynamique.
On sépare EP à haut risque, risque intermédiaire et faible risque de décès à 30 jours. La mortalité varie ainsi entre > 15 % et < 1 % aux deux extrêmes. L’estimation du risque est basée sur des marqueurs cliniques et paracliniques témoignant de ces conséquences.
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Marqueurs cliniques
Le choc et l’hypotension sont les marqueurs principaux du risque de décès précoce dans l’EP aiguë avec une mortalité de 50 % à court terme (+++).
L’hypotension artérielle systémique est définie par une PAS < 90mmHg ou par sa diminution > 40mmHg durant plus de 15 minutes non expliquée par une autre cause.
L’EP peut être compliquée d’une syncope ou d’un arrêt cardiaque. Dans la plupart des cas, il s’agit de conséquences de l’hypotension artérielle ou du choc.
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Marqueurs de dysfonction VD
Échocardiographie transthoracique
- La mise en évidence d’un signe de dysfonction VD par ETT est associée à une augmentation du risque de décès précoce, c’est un critère de pronostic intermédiaire.
- Les critères ETT sont la dilatation ou l’hypokinésie VD, l’augmentation du rapport des diamètres VD/VG et l’augmentation de vitesse du flux d’insuffisance tricuspide.
- Par ailleurs, l’ETT permet de dépister deux anomalies qui doublent le risque de décès, un shunt droit-gauche au travers d’un foramen ovale perméable (FOP) et la présence de thrombus dans les cavités droites.
Brain natriuretic peptide
- Des taux élevés de BNP et du NT-proBNP traduisent dans l’EP aiguë la dysfonction VD et/ou l’hypodébit systémique.
- Un taux de BNP normal est en faveur d’un bon pronostic.
Autres marqueurs indirects de dysfonction VD
- Turgescence jugulaire en l’absence de tamponnade.
- Souffle d’insuffisance tricuspide et galop droit.
- Signes ECG : T négatives de V1 à V4, QR en V1, S1 – Q3, BBD…
Ces signes correspondent au tableau de cœur pulmonaire aigu.
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Marqueurs d’ischémie myocardique
L’élévation de la troponinémie est un facteur de mauvais pronostic (risque intermédiaire) justifiant la répétition des dosages si le premier est normal à l’admission. Elle est corrélée avec l’importance de l’ischémie VD mais l’atteinte VD n’est pas la seule cause.
Elle peut surtout être trompeuse devant un tableau douloureux thoracique, en particulier lorsque l’ECG est également trompeur car évocateur d’un SCA (+++).
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Résultats de la classification du risque
En pratique, l’évaluation du pronostic est réalisée parallèlement au diagnostic de l’EP. La stratification du risque repose sur l’évaluation clinique du statut hémodynamique puis sur les données des examens paracliniques.
- EP à haut risque : l’existence d’un choc ou d’une hypotension persistante justifie la mise en œuvre immédiate de la thérapeutique.
- EP à risque intermédiaire : il s’agit de patients normotendus qui présentent des signes de dysfonction VD ou une souffrance myocardique.
- EP à bas risque : le diagnostic est posé après réalisation d’un bilan complet normal comprenant des marqueurs morphologiques et biologiques normaux.
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