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Traitement de l’HTA
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Quand débuter un traitement anti-hypertenseur ?
La décision de débuter un traitement anti-hypertenseur dépend du niveau de la PA systolique et de la PA diastolique ainsi que de l’appréciation du risque cardiovasculaire global (cf. tableaux 2 et 3).
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Buts du traitement et objectifs tensionnels
Le principal but du traitement anti-hypertenseur est de réduire au maximum le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire sur le long terme. Ceci nécessite la prise en charge des chiffres tensionnels mais aussi le traitement de tous les facteurs de risque réversibles associés.
Les objectifs tensionnels : chez tout hypertendu PA < 140/90 mmHg, voire vers des valeurs plus basses, aussi proches que possible de la PA optimale (< 120/80 mmHg), si la tolérance est bonne.
Objectif tensionnel PA < 130/80 mmHg chez :
- le diabétique hypertendu ;
- l’hypertendu à risque cardiovasculaire élevé ou très élevé ;
- l’hypertendu présentant une pathologie associée (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, insuffisance rénale, protéinurie).
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Combinaison des stratégies thérapeutiques
Le traitement de l’HTA repose sur quatre approches complémentaires indispensables :
- mesures hygiéno-diététiques ;
- traitement des facteurs de risque ;
- traitement médicamenteux ;
- éducation thérapeutique.
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Mesures hygiéno-diététiques
Instituées chez tous les patients, leur but est de diminuer la PA, de contrôler d’autres facteurs de risque ou pathologies, et de minimiser le nombre et la dose des médicaments anti-hypertenseurs :
- arrêt du tabac ;
- réduction pondérale chez les sujets en surpoids ou obèse. Comme le poids corporel augmente progressivement avec l’âge, une stabilisation du poids peut être considérée comme un objectif intéressant, sinon on vise un IMC < 25 kg/m2 ;
- réduction de la consommation d’alcool à < 30 mL/j chez l’homme et 15 chez la femme ;
- activité physique régulière : > ou = à 30 minutes > ou = à 3 fois par semaine ;
- réduction de l’apport sodé (apport sodé < 6 g/j) ;
- apport alimentaire enrichi en fruits et légumes (attention à l’insuffisance rénale sévère : risque d’hyperkaliémie), avec diminution de l’apport en graisses saturées et en cholestérol, et consommation plus fréquente de poisson.
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Traitement des facteurs de risque
Cf. item 129.
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Traitement médicamenteux anti-hypertenseur
Le principal bénéfice du traitement anti-hypertenseur est lié à la baisse de pression artérielle.
Cinq classes thérapeutiques ont démontré leur efficacité sur la réduction de la mortalité et de la morbidité cardiovasculaires (AVC, SCA et insuffisance cardiaque) et peuvent être prescrites en première intention :
- antagonistes calciques ;
- IEC ;
- antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II ;
- β-bloqueurs ;
- diurétiques thiazidiques.
Les éléments du choix sont :
- présence d’une situation clinique particulière (tableau 4) ;
- présence d’une contre-indication médicamenteuse (tableau 5) ;
- efficacité et effets secondaires éventuels d’un médicament déjà prescrit dans le passé ;
- effets du médicament sur les facteurs de risque : les β-bloqueurs (sauf carvédilol et nébivolol) favorisent la prise de poids et ont un effet défavorable sur le métabolisme lipidique et sur l’incidence d’un diabète, ils ne sont pas les médicaments de première intention dans l’HTA avec facteurs de risque métaboliques (obésité abdominale, glycémie à jeun limite ou anormale, mauvaise tolérance au glucose). Cela est également vrai pour les diurétiques thiazidiques qui ont à forte dose les mêmes effets ;
- risque d’interaction médicamenteuse ;
- longue durée d’action (24 h), prise unique qui améliore l’observance ;
Monothérapie ou association : les éléments du choix :
- quel que soit le traitement, la monothérapie n’est efficace que dans un nombre limité de cas ;
- l’usage d’une association est nécessaire chez la majorité des patients ;
- monothérapie à faible dose si HTA de grade 1 et si risque cardiovasculaire faible ou modéré ;
Si la pression artérielle n’est pas contrôlée deux options sont possibles : donner le même médicament à pleine dose ou une autre classe médicamenteuse à faible dose :
- changement de classe nécessaire si le premier médicament a été inefficace ou s’il a induit des effets secondaires (monothérapie séquentielle) ;
- association à faible dose préférable en première intention si l’HTA est de grade 2 ou 3, si le risque cardiovasculaire est élevé, ou si l’objectif tensionnel est bas (PA > 130/80) ;
Si la pression artérielle n’est toujours pas contrôlée deux options sont possibles : donner l’association à pleine dose ou ajouter un troisième médicament à faible dose :
- les associations fixes simplifient le traitement et favorisent l’observance ;
- les associations d’anti-hypertenseurs les plus favorables sont présentées dans la figure 1.
Tri- ou quadrithérapie peuvent être nécessaires chez certains patients pour atteindre l’objectif tensionnel.
Dans tous les cas, il faut savoir patienter au moins 4 semaines avant d’observer l’effet sur les chiffres de TA.
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Traitement anti-agrégant plaquettaire
- Indication de l’aspirine à faible dose (75 mg/j) chez les patients hypertendus avec un antécédent d’événement cardiovasculaire.
- en l’absence d’antécédent d’événement cardiovasculaire :
- chez les patients de plus de 50 ans ;
- chez les patients ayant une créatinémie modérément augmentée ;
- chez les patients ayant un risque cardiovasculaire global élevé.
Le traitement anti-agrégant n’est débuté qu’après obtention d’un équilibre tensionnel, ceci afin de minimiser le risque hémorragique.
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Traitement hypolipémiant
Tous les hypertendus diabétiques de type 2 (> 10 ans) ou présentant une maladie cardiovasculaire doivent recevoir une statine.
De même, les hypertendus à haut risque cardiovasculaire (> ou = à 20 % à 10 ans) doivent également bénéficier d’un traitement par statine.
L’objectif thérapeutique est un LDL < 1 g/L.
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HTA résistante
Définition : persistance de valeurs de pression artérielle supérieures à l’objectif tensionnel malgré la mise en route des mesures hygiéno-diététiques et la prescription d’au moins trois médicaments dont un diurétique à dose adéquate.
Avis cardiologique et MAPA sont systématiques.
Les causes d’HTA résistante :
- fausse HTA résistante : HTA blouse blanche, pseudo-hypertension, brassard inadapté ;
- mauvaise observance du traitement ;
- règles hygiéno-diététiques non suivies, notamment prise de poids et abus d’alcool ;
- médicaments ou substances augmentant la pression artérielle (cf. HTA secondaire) ;
- syndrome d’apnée du sommeil ;
- HTA secondaire méconnue ;
- surcharge volémique : traitement diurétique insuffisant, insuffisance rénale, apport sodé excessif, hyperaldostéronisme ;
- posologies inadaptées.
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Sujet âgé (> 80 ans)
L’âge est un facteur de risque (cf. supra).
L’HTA est plus volontiers systolique et la pression pulsée prend une certaine importance.
La pseudo-HTA par rigidité artérielle est fréquente.
Le risque d’hypotension orthostatique est élevé et doit être dépisté.
Le régime sans sel n’est pas adapté.
Les associations médicamenteuses doivent se limiter à trois substances.
L’objectif est TAS < 150 mmHg.
On préconise diurétiques et calcium bloqueurs.
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Urgences hypertensives
- Hospitalisation en USIC ou réanimation.
- Surveillance de la TA toutes les 15 minutes.
- Baisser la TA de 25 % en 2 heures pour atteindre 160/110 mmHg dans les 2 à 6 heures, il est crucial d’éviter une baisse brutale et une hypotension.
- Une baisse trop rapide expose à une aggravation, cérébrale, rénale ou cardiaque.
- La molécule de référence est le nitroprussiate de sodium (Nipride®) à demi-vie courte (< 2 minutes) à employer à dose progressive, surveillance des thiocyanates.
- Utilisation grandissante de l’uradipil IV (α-bloqueur) et des inhibiteurs calciques comme le nicardipine (contre-indiqué dans l’insuffisance cardiaque).
- Dans le phéochromocytome, emploi du labétalol IV (α et β-bloqueur).
- Dans les SCA ou l’OAP, les dérivés nitrés (isosorbide dinitrate IV) sont les molécules de première intention.
- Cas particulier des AVC : on ne traite l’HTA dans d’hémorragie cérébrale qu’à partir de 180/110 et à partir de 220/120 mmHg dans l’AVC hémorragique. En effet, l’HTA aggrave le saignement intracérébral, mais en contrepartie la baisse de TA diminue la perfusion du parenchyme cérébral dans la zone de pénombre. De plus, l’HTA > 180/110 est une contre-indication à la thrombolyse de l’infarctus cérébral (rTPA dans les trois premières heures de l’AVC).
- Traitement des lésions associées (dissection aortique, revascularisation coronaire…), le cas échéant.
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.jpg "Figure 1: Associations usuelles des classes de médicaments anti-hypertenseurs.")