Points essentiels
  • Relation forte, indépendante, continue, progressive, constante ayant une valeur de prédiction entre le niveau de la TA et l’incidence des accidents cardiovasculaires.
  • Définition PA > 140/90, trois grades manométriques (140/90 à 160/100, puis 160/100 à 180/110 et > 180/110) à confirmer aux grades I et II lors de trois consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois.
  • Affecte surtout les populations des pays industriels (10 à 15 % des sujets). Environ 8 millions de Français sont hypertendus. La prévalence de l’HTA augmente avec l’âge, l’HTA systolique isolée est un problème fréquent chez la personne âgée.
  • L’HTA est un des facteurs de risque majeurs de l’athérosclérose : risque d’AVC (× 7).
  • Plus de 90 % des cas d’HTA sont essentiels contre 10 % de cas d’HTA secondaires.
  • Un défaut d’excrétion du sodium à long terme a été mis en avant comme mécanisme principal de l’HTA essentielle, notion de maladie polygénique combinée à des facteurs liés au mode de vie, notamment consommation de sel, surcharge pondérale, consommation d’alcool…
  • Le plus souvent l’HTA est totalement latente et n’est qu’une découverte d’examen systématique.
  • Complications de l’HTA : neurosensorielles (AIT/AVC, rétinopathies), cardiovasculaires (insuffisance cardiaque systolique ou diastolique, insuffisance coronarienne, fibrillation atriale, HVG, mort subite, artérites), rénales (néphro-angiosclérose, insuffisance rénale, micro-albuminurie).
  • Principales urgences hypertensives : SCA, OAP, dissection aortique, HTA maligne ou encéphalopathie hypertensive, AVC ou hémorragie cérébrale ou méningée, phéochromocytome, pré-éclampsie, HTA du toxicomane, HTA postopératoire, SHU.
  • Méthode de mesure sujet assis ou allongé au repos physique et psychique depuis > 5 minutes, faire au moins deux mesures espacées de 1 à 2 minutes, à répéter si les deux premières mesures sont très différentes, utiliser un brassard adapté à la taille du bras.
  • Causes d’erreur : effet blouse blanche, HTA masquée ou pseudo-HTA (rigidité artérielle).
  • La MAPA améliore la prédiction du risque cardiovasculaire, est mieux corrélée à l’atteinte des organes cibles et évalue mieux la réduction de pression sous traitement. Limites supérieures 125–130/80 mmHg sur 24 h. Automesure limites supérieures fixées à 130–135/85 mmHg.
  • Évaluation initiale : bilan étiologique et bilan de gravité reposant sur le degré d’élévation des chiffres tensionnels, la présence de signes cliniques d’atteinte viscérale et/ou de manifestations infracliniques d’atteinte d’un organe cible (HVG, micro-albuminurie) et la présence de facteurs de risque.
  • Bilan OMS : glycémie à jeun, cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDL, kaliémie sans garrot, créatinine, bandelette réactive urinaire pour recherche de protéinurie et d’hématurie, ECG de repos, autres examens complémentaires en fonction du contexte.
  • Anomalies ECG : HVG, HAG, séquelle infarctus, fibrillation atriale, troubles de repolarisation.
  • Une augmentation de la créatinine est le reflet d’une baisse de la filtration glomérulaire alors que la protéinurie traduit une altération de la surface filtrante, micro-albuminurie de 30 à 300 mg/24 h et protéinurie au-delà de 500 mg/24 h. La recherche de micro-albuminurie n’est systématique que chez le diabétique.
  • Fond d’œil : les stades 1 et 2 correspondent à des altérations artériolaires peu spécifiques, les stades 3 (hémorragies ou exsudats) et 4 (œdème papillaire) sont associés à un risque accru d’événements cardiovasculaires.
  • Calcul du risque cardiovasculaire global par les facteurs de risque (âge : > 50 ans chez l’homme, > 60 ans chez la femme, tabac, antécédents familiaux, diabète, dyslipidémie) et l’atteinte d’organes cibles (cœur, vaisseaux reins, cerveau).
  • Dépistage HTA secondaire sur point d’appel, en cas d’HTA de grade III, avant 30 ans ou en cas d’HTA résistante.
  • HTA secondaire de cause rénale : néphropathie parenchymateuse (glomérulopathies chroniques et polykystose rénale) HTA rénovasculaire athéromatose ou dysplasie fibromusculaire chez la femme jeune (écho-doppler, IRM).
  • HTA secondaire de cause endocrine : phéochromocytome, adénome de Conn ou hyperplasie bilatérale, de cause congénitale (coarctation) ou syndrome d’apnée du sommeil (+++), ou médicamenteuse (AINS, contraceptifs).
  • HTA gravidique soit gestationnelle, soit pré-existante, soit grave (pré-éclampsie) ; risque d’hypotrophie fœtale.
  • Décision de débuter un traitement médicamenteux selon grade de l’HTA et risque cardiovasculaire global.
  • Principal but du traitement anti-hypertenseur : réduire au maximum le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire sur le long terme.
  • Objectifs tensionnels : chez tout hypertendu PA < 140/90 mmHg, PA < 130/80 mmHg chez le diabétique, l’HTA à risque cardiovasculaire élevé ou très élevé, l’HTA présentant une pathologie associée.
  • Mesures hygiéno-diététiques chez tous les patients : arrêt du tabac, réduction pondérale chez les sujets en surpoids, réduction de la consommation d’alcool, activité physique, réduction de l’apport en sel (< 6 g), diminution de l’apport en graisses saturées.
  • Cinq classes thérapeutiques prescrites en première intention : antagonistes calciques, IEC, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, thiazidiques, b-bloquants.
  • Éléments de choix selon la situation clinique, les contre-indications, l’efficacité et les effets secondaires éventuels d’un médicament déjà prescrit, selon :
    — les facteurs de risque (b-bloqueurs et thiazidiques ont un effet défavorable sur le métabolisme lipidique et le diabète),
    — le risque d’interaction médicamenteuse et leur durée d’action.
  • Monothérapie : n’est efficace que dans un nombre limité de cas, à faible dose si HTA de grade 1 et si risque cardiovasculaire est faible ou modéré ; changement de classe nécessaire si le premier médicament a été inefficace ou s’il a induit des effets secondaires.
  • Association à faible dose en première intention si l’HTA est de grade II ou III, si le risque cardiovasculaire est élevé, ou si l’objectif tensionnel est bas (PA < 130/80). Si la pression artérielle n’est pas contrôlée : donner l’association à pleine dose ou ajouter un troisième médicament à faible dose.
  • Indication de l’aspirine à 75 mg/j si antécédent d’événement cardiovasculaire après 50 ans, créatinémie augmentée ou risque cardiovasculaire global élevé.
  • Statine si diabète, maladie cardiovasculaire ou risque élevé.
  • L’HTA résistante définie par des chiffres élevés sous trithérapie incluant un diurétique impose l’avis spécialisé.
  • Chez le sujet âgé, importance de la TAS, objectif TAS < 150 mmHg, attention au risque d’hypotension orthostatique.
  • Urgence hypertensive, hospitalisation en USIC, baisser la TA de 25 % en 2 heures pour atteindre 160/110 mmHg dans les 2 à 6 heures. Si baisse trop rapide aggravation cérébrale, rénale ou cardiaque. Molécule de référence nitroprussiate de sodium.
  • Cas particulier des AVC : on ne traite l’HTA dans d’hémorragie cérébrale qu’à partir de 180/110 mmHg et à partir de 220/120 mmHg dans l’AVC hémorragique.
  • Patients à faible risque ou dont l’HTA est de grade 1, consultation tous les 6 mois, 1 à 3 mois chez les patients à risque élevé ou très élevé.