3 - Evaluation de l’état nutritionnel

L’évaluation de l’état nutritionnel concerne beaucoup de personnes âgées et particulièrement les malades.

Les sujets âgés concernés par l'évaluation de leur état nutritionnel sont nombreux.

En conséquence, seuls des paramètres simples et peu coûteux peuvent être utilisés.

Ils doivent répondre aux questions suivantes :
- Y a-t-il malnutrition ?
- Quel en est son type ? exogène, ou endogène par hypercatabolisme, ou des deux types ?
- Quelle en est l'intensité ?

3 . 1 - Diagnostic de la malnutrition

Les ingestaDéfinitionEnsemble des produits qui sont ingérés par un individu dans une journée.

En pratique clinique quotidienne au domicile de la personne âgée, dans une institution gériatrique ou même dans un service hospitalier, l'analyse d'un relevé des ingesta par un tiers (membre de la famille ou aide-soignante) permet de dépister les patients à risque d'insuffisance d'apports. Ce relevé consiste à noter sur une feuille préparée à cet effet, la quantité de chaque met effectivement consommée pendant 3 jours consécutifs.

L'état nutritionnel

• Les mesures globales de masse corporelle

- Le poids est la mesure la plus simple à réaliser : il faut avoir une balance suffisament large, stable et fiable pour que la personne âgée puisse s'y tenir debout, ou une chaise-balance tarée avant chaque pesée. En institution, un système de pesée couplé au lève-malade est indispensable. Il faut répéter la mesure à chaque consultation et s'intéresser aux variations de poids en tenant compte de la possibilité de rétention hydrosodée. Une perte de 2 kg en un mois ou de 4 kg en 6 mois doit alerter le praticien.
- La mesure de la taille est plus discutable en pratique gériatrique. La distance talon-genou est bien corrélée à la taille maximale atteinte au cours de la vie. La taille n'a d'intérêt que pour calculer l'indice de masse corporelle de Quetelet (Poids/Taille2, en kg/m2) . En-dessous de 22 (le seuil est plus élevé que chez l’adulte), il faut considérer le malade comme malnutri.

• L'anthropométrie ( Voir les techniques de mesure en Annexe 3)

- La circonférence brachiale et la circonférence du mollet estiment la masse musculaire, principal composant de la masse maigre.
- Les mesures de l'épaisseur des plis cutanés sont des reflets de la masse grasse (mètre de couturière et compas de Harpenden).

Les mesures anthropométriques sont considérées comme spécifiques des compartiments mesurés, mais peu sensibles.

• La biologie

Les protéines circulantes (albumine et pré-albumine) sont sensibles aux variations de l'état nutritionnel, mais n'en sont pas spécifiques. En effet, un syndrome inflammatoire a
pour effet une baisse importante et rapide de l'albuminémie.
Une diminution du taux d’albumine peut être la conséquence d'une carence d'apports (il s'agit alors d'une malnutrition dite "exogène") et/ou d'un syndrome inflammatoire
(malnutrition "endogène"). Dans ce dernier cas, l'élévation de la C Réactive protéine (CRP) précise qu'un hypercatabolisme intervient dans le mécanisme de la malnutrition.

- L'albumine a une demi-vie de 21 jours. Son taux plasmatique normal chez le sujet âgé sain reste supérieur à 40 g/l (dosage par néphélémétrieDéfinitionLa néphélométrie, aussi appelée néphélémétrie, fait partie de la photométrie des milieux troubles. Elle mesure la lumière diffusée et nécessite l'emploi d'un fluorimétre. Les valeurs d'ondes utilisées varient entre 250 et 350 nm. La mesure est effectuée à 90° par rapport à la lumière incidente.La néphélométrie est une méthode utilisée pour doser des particules. Elle est utilisée pour mesurer les concentrations de protéines sériques par immuno précipitation : le sérum dilué est mis en présence d'un anti sérum spécifique et le complexe antigéne-anticorps antiprotéine précipite sous forme de fines particules permettant une analyse néphélémétrique. L'instrument utilisé pour faire les mesures est le néphélomètre., technique à exiger). Le seuil pathologique est situé à 35 g/l.
- La CRP a une demi-vie brève de 12 heures. Le seuil pathologique se situe au-dessus de 20 mg/l. Son élévation indique le caractère récent et l'intensité de l'inflammation.

Aucun des paramètres précités n'a suffisamment de sensibilité ou de spécificité pour permettre le diagnostic du type et de la sévérité de la malnutrition. Il est nécessaire d'as-
socier plusieurs paramètres simples, anthropométriques et biologiques (cf tableau 1).

ANNEXE 3 : Technique des mesures anthropométriques

Les mesures anthropométriques ayant une faible sensibilité, elles doivent être réalisées avec une technique rigoureuse pour garder un intérêt. Elles sont effectuées sur le sujet debout ou allongé sur une table d'examen permettant un bon support des épaules et des jambes. On peut effectuer les mesures d'un côté ou de l'autre, mais le suivi d'un malade doit être réalisé du même côté. Les circonférences de membres se mesurent à l'aide d'un mètre ruban de couturière et l'épaisseur des plis cutanés à l'aide d'un compas de Harpenden. Il faut effectuer trois mesures de chaque paramètre à chaque évaluation et garder la moyenne des 3 mesures.

1. La distance talon-genou

Elle permet d'estimer la taille des personnes qui ne peuvent se tenir debout ou qui présentent des déformations ostéo-musculaires rendant ces mesures non fiables. La hauteur du genou est en effet bien corrélée à la taille atteinte à l'âge adulte. La mesure est faite à l'aide d'une toise pédiatrique. Le patient doit être couché sur le dos, le genou levé et faisant un angle de 90 degrés entre la jambe et la cuisse. Le pied fait également un angle de 90° avec la jambe. La partie fixe du calibreur est placée sous le talon de la jambe, la partie mobile est placée au dessus des condyles fémoraux, l'axe du calibreur étant parallèle à l'axe du tibia. A partir de la hauteur du genou, les formules suivantes permettent de calculer la taille :
- Taille (homme) = (2,02 x dTG cm) - (0,04 x âge) + 64,19
- Taille (femme) = (1,83 x dTG cm) - (0,24 x âge) + 84,88

2. La circonférence du mollet

Le sujet est dans la même position que pour la mesure précédente. Le genou, faisant un angle de 90 degrés, le ruban est placé autour du mollet et mobilisé le long de celui-ci afin de mesurer la circonférence la plus importante. Le ruban ne doit pas comprimer les tissus sous-cutanés.

3. Le périmètre brachial

Le site de mesure est repéré après avoir placé le bras de sorte que le coude fasse un angle droit de 90 degrés, la face palmaire de la main sur le tronc et le bras le long du corps. On identifie alors à l'aide du ruban, le point situé à mi-distance entre le rebord postérieur de l'acromion et le sommet de l'olécrane. On mesure le périmètre brachial à ce niveau là, après avoir déplié le coude et étendu le bras le long du corps, la face palmaire de la main tournée vers l'avant si le sujet est debout ou tournée vers le haut si le sujet est couché.

4. Le pli cutané tricipital

La mesure du pli cutané tricipal est effectuée en regard de la voussure du triceps, à la hauteur du point de référence choisi pour la mesure du périmètre brachial, le bras allongé le long du corps. Si le sujet est alité, le sujet est allongé sur le côté opposé au bras mesuré, lequel est placé le long du corps, la face palmaire face au sol. La peau
et le tissu adipeux sous-cutané sont pincés entre le pouce et le majeur tout en les soulevant d'environ 1 cm des tissus sous-jacents, et parallèlement à l'axe du bras. La mesure est alors effectuée avec le compas de plis placé perpendiculairement à l'axe du pli. Celui-ci ne doit pas être mobilisé pendant la mesure qui doit être lue à la troisième seconde. Le résultat est noté à 0,2 mm près. Deux mesures successives ne doivent pas différer de plus de 2 mm.

5. Le pli cutané sous-scapulaire

La mesure est effectuée 1 cm sous l'angle inférieur de l'omoplate. Si le sujet est couché, cette mesure est prise le sujet étant maintenu dans la même position que pour la mesure du pli cutané tricipital. Il faut pincer doucement la peau entre le majeur et le pouce afin de constituer une ligne allant de la pointe de l'omoplate vers le coude gauche, respectant en cela le plissage physiologique de la peau. Le résultat est noté au bout de trois secondes à 0,2 mm près. Deux mesures successives ne doivent pas différer de plus de 2 mm.

Tableau 1 : Diagnostic du type de malnutrition à partir de paramètres simples

3 . 2 - Evaluation du pronostic

Les marqueurs de l'état nutritionnel, l'albuminémie, les paramètres mesurant la masse musculaire et la masse grasse, l'appétit évalué subjectivement et la perte de poids récente, sont d'excellents marqueurs du devenir du malade âgé, que la variable étudiée soit la mortalité, la perte d'autonomie, la durée d'hospitalisation ou l'entrée en institution.

3 . 3 - Echelles de dépistage

L'association de différents paramètres , diagnostiques et pronostiques, a conduit à la création d'échelles de dépistage de la malnutrition : c'est le cas du Mini Nutritional Assessment (Annexe 4), qui repose sur un score sur 30 points. Ces échelles de dépistage sont destinées avant tout aux médecins généralistes. Il s'agit en effet d'outils peu coûteux, faciles à utiliser et rapides. Le sujet dépisté à l'aide d'une de ces grilles doit ensuite bénéficier d'un examen visant à préciser le type de la malnutrition, ses causes et sa sévérité.

ANNEXE 4 : le Mini Nutritional Assessment ou MNA

L'hypodermoclyse
Avantages • facilité de mise en place • absence de risque de thrombose veineuse • bras du patient laissés libres • surveillance modeste • possibilité d'utiliser des débits de perfusion élevés	Inconvénients • danger des perfusions de solutés sans électrolytes • infection au point d'insertion (rare) • douleur locale si ponction du muscle • œdème des parties génitales

(Guigoz et coll. The Mini Nutritional Assessment (MNA) : A practical assess- ment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol 1994 ; (Suppl 2):15-32)

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