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Les symptômes d’inconfort en fin de vie
Si la lutte contre la douleur est une priorité essentielle, l'accompagnement en fin de vie nécessite une évaluation rigoureuse d'autres besoins fondamentaux.
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Nursing et mobilisation
Des soins de base méticuleux participent au confort du malade. La toilette, la coiffure et le rasage doivent être étalés dans le temps en cas d'épuisement physique. L'examen attentif des zones d'appui, leur protection et les changements de position répétés évitent l'apparition d'escarre. Les matelas mousse compartimentés ou les matelas à air alterné sont justifiés chez les sujets à risque.
La mise au fauteuil est effectuée systématiquement tant qu'elle est confortable. Les mobilisations quotidiennes effectuées par les aides soignantes et les kinésithérapeutes évitent les attitudes vicieuses
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Hydratation, alimentation et symptômes digestifs
Pour maintenir la notion de plaisir et de convivialité liée aux repas, l'alimentation et l'hydratation orale restent la forme privilégiée d'alimentation. Malgré la fréquence des troubles digestifs en phase terminale, 90 % des patients peuvent boire et manger jusqu'à leur dernier jour de vie, grâce à des soins de bouche adaptés.
L'hydratation est effectuée en priorité par voie orale chez les sujets âgés les boissons doivent être proposées à heures fixes. En fin de vie, l’hydratation artificielle n’apporte aucun confort supplémentaire. A l’inverse, les soins de bouche réguliers sont indispensables.
Lorsqu’une hydratation est souhaitée, la voie sous-cutanée (hypodermoclyse) est la méthode privilégiée en raison de son innocuité et de sa facilité de surveillance. Elle permet en outre l’adjonction de certains médicaments de confort (tableau 3).
Une bouche propre et bien hydratée permet une parole et une déglutition plus faciles ; l'haleine reste fraîche.
Avec le vieillissement, les atteintes buccales sont fréquentes en raison d'une réduction des sécrétions salivaires, des effets secondaires de médicaments, du port de prothèses dentaires (persistance fréquente de chicots), d'une respiration par la bouche et des mycoses.
Les lésions buccales gênent l'alimentation, deviennent douloureuses, altérant la qualité de vie (haleine fétide). Les équipes soignantes doivent être sensibilisées à l'importance des soins de bouche qui sont un élément essentiel au confort du patient en phase terminale (tableau 4).
L'alimentation par la bouche doit être conservée le plus longtemps possible. Il est nécessaire de fractionner les repas et de proposer des collations avec des boissons enrichies en protéines. Les aliments les mieux acceptés sont lactés et sucrés. La présentation des repas est importante.
L'indication d’une assistance nutritionnelle doit rester exceptionnelle à ce stade.
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Les nausées et les vomissements
Ces symptômes sont fréquents en fin de vie et entraînent de l'inconfort. Le métoclopramide (Primpéran®) et le dompéridone (Motilium®) ont une action centrale, normalisent le péristaltismeDéfinitionOn appelle péristaltisme l'ensemble des contractions musculaires (mouvements péristaltiques) permettant la progression du contenu d'un organe creux à l'intérieur de cet organe. Concernant le tube digestif, il s'agit de la progression des aliments de la bouche (plus précisément du pharynx) jusqu'au rectum (anus). Ce phénomène physiologique, appelé également motilité digestive, est un mécanisme spontané du tube digestif. Sans péristaltisme, le brassage des aliments et l'absorption des nutriments, c'est-à-dire des éléments contenus dans les aliments, sont impossibles. Les organes creux du système digestif sont entourés de muscles qui permettent à leur paroi de se contracter. Les mouvements de ces parois font non seulement progresser les liquides et les aliments mais effectuent aussi un mélange de ce bol alimentaire dans chacun des organes concernés. Ce sont ces mouvements caractéristiques de l'œsophage, de l'estomac et de l'intestin qui constituent le péristaltisme. Le péristaltisme ressemble à l'onde d'une vague océanique qui traverserait le muscle. Le muscle de l'organe concerné se rétrécit puis propulse la portion de nourriture lentement vers la suite du tube digestif. et relâchent l'antre pré-pylorique.
Les butyrophénones (Haldol®) sont des antagonistes de la dopamine et sont efficaces sur les vomissements induits par la morphine. Les anticholinergiques (Atropine ou Scopolamine), de même que les corticoïdes, sont aussi actifs.
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La constipation et l'occlusion intestinale
La constipation est habituelle en fin de vie sous l'effet de l'immobilisation, des modifications alimentaires et des médicaments (opiacés, anticholinergiques , neuroleptiques). La gêne abdominale est variable ; il y a fréquemment des fausses diarrhées secondaires à l'hypersécrétion colique provoquée par la stase fécale. Une surveillance régulière du transit intestinal est indispensable. En cas de constipation avérée un toucher rectal doit être systématique à la recherche d’un fécalome. Les laxatifs sucrés (Duphalac®, Lactulose®) ou osmotiques DéfinitionLes laxatifs osmotiques sont des laxatifs qui captent (ou qui retiennent) l'eau dans l'intestin (plus spécifiquement dans le côlon). (Transipeg®, Movicol®) sont utilisés à titre préventif et curatif.
Les laxatifs utilisés par voie rectales déclenchent des réflexes exonérateurs (suppositoires de glycérine, Microlax®, Normacol lavement®).
En cas d’occlusion secondaire à une carcinose péritonéale ou à des tumeurs colorectales, il faut discuter l’indication d’une chirurgie palliative. Si elle n'est pas possible, les crises coliques sont améliorées par la scopolamine, le Buscopan® ou le Solumédrol® à fortes doses (120 - 240 mg / jour).
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La dyspnée
La dyspnée se caractérise par une sensation subjective de gêne respiratoire. Elle n'est pas toujours proportionnelle à une lésion causale. Elle est souvent intriquée à l'angoisse. Les causes organiques principales sont l'encombrement bronchique avec bronchospasme, l'insuffisance cardiaque et les cancers évolués.
En cas d'encombrement pulmonaire, la kinésithérapie est la thérapeutique de première intention. Les fibro-aspirations au lit du malade ont une efficacité ponctuelle mais ne sont pas possibles dans tous les services et sont souvent mal supportées. Les corticoïdes réduisent le bronchospasme.
En cas d'hypersécrétion bronchique importante ou dans les râles d'agonie, le bromhydrate de scopolamine (Scopos® 250 mg / ampoule à raison d'une ampoule / 8 heures par voie sous-cutanée) permet de réduire les sécrétions bronchiques et a un effet bronchodilatateur. Associé à la morphine, le bromhydrate de scopolamine atténue l'anxiété.
L'oxygénothérapie diminue l'effort respiratoire et rassure le patient. Elle doit être utilisée lors d'une dyspnée aiguë (oedème aigu du poumon, embolie pulmonaire...).
La morphine a un effet bénéfique sur la sensation pénible de dyspnée. Si le patient n'est pas déjà traité par la morphine, le chlorhydrate de morphine à raison de 2,5 mg toutes les 4 heures par voie sous-cutanée, ou en injection continue à la seringue élecrique, améliore son confort. Lorsque le patient reçoit déjà de la morphine, il convient d'augmenter la posologie jusqu'à la sédation de la dyspnée.
Les anxiolytiques contribuent à ralentir la fréquence respiratoire grâce à leur effet myorelaxant et apaisent l'angoisse induite par l'hypoxie. Le diazépam (Valium®) peut être utilisé par voie intrarectale à l'aide d'une canule adaptable à la seringue (par 1/2 ampoule de 10 mg). Le midazolam par voie sous-cutanée (Hypnovel® injectable 1/2 ampoule à 1 ampoule de 5 mg au pousse-seringue) entraîne une sédation vigile rapide et profonde.
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L'incontinence et la rétention urinaire
L'immobilisation au lit et la déshydratation favorisent la survenue d’infections urinaires symptomatiques. En phase terminale, il apparaît une rétention urinaire incomplète ou complète avec des pertes d'urine favorisées par la stase fécale, soit par les médicaments (opiacés et anticholinergiques surtout). La mise en place d’une sonde à demeure peut, dans ces cas, améliorer le confort.
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Le sommeil, la vigilance et l'agitation
La qualité du sommeil doit être maintenue. Elle est étroitement liée au contrôle de la douleur physique. Elle dépend aussi de l'anxiété et de l'état thymique.
Des états confusionnels d’origine multifactorielle (troubles métaboliques, stress , infection, anoxie cérébrale) peuvent apparaître dans les derniers moments de la vie.
Ils sont favorisés par une sédation excessive d'origine médicamenteuse. La correction de l'hyperthermie et des troubles métaboliques, la réduction de la thérapeutique, améliorent la vigilance. Parallèlement, il est fondamental d'aider le patient à garder des repères (chambre calme et éclairée) et des contacts fréquents avec sa famille et l'équipe soignante.
Si l'agitation est importante avec cauchemars et hallucinations, il faut penser à réduire ponctuellement la posologie des opiacés et à utiliser l'halopéridol avec posologie initiale inférieure à 1 mg /24 heures.
Haute Autorité de Santé. Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs [en ligne]. Décembre 2002.
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