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Circuits du bloc opératoire
Il s’agit d’un sujet difficile et complexe ; de nombreuses possibilités existent, qui vont toutes avoir des conséquences sur les flux au sein du bloc opératoire. Un des principes fondamentaux à respecter est celui de « la marche en avant » [17], en allant du plus sale vers le plus propre [1, 
(21) Hoet T., Le bloc opératoire contemporain : conception, réalisation, utilisation. Éditions de l’Université de Bruxelles; 1985.21, (22) Hoet T., Le concept de l’asepsie progressive et son impact sur le comportement dans le bloc opératoire. Inter Bloc 1994;13:24-7.22]. Ce concept de l’asepsie progressive, bien développé par Hoet [22, 23,24, (25) Gaudias J., In: Comportement au bloc opératoire. Paris: Tirésias; 2001. p. 79-82.25], constitue alors un des remparts essentiels à l’infection au bloc opératoire. Il délimite cinq zones d’asepsie différente et croissante, tout le long du cheminement, depuis l’extérieur du bloc opératoire jusqu’à la table d’opération (Fig. 2). L’asepsie progressive va être obtenue par la mise en place d’une surpression d’environ 15 pascals entre différentes zones du bloc opératoire et le franchissement de « douanes » dont le rôle est de réduire l’introduction de micro-organismes de la zone d’amont vers la zone d’aval. La première douane permet ainsi le passage de l’extérieur du bloc à la zone commune du bloc opératoire, s’appliquant aussi bien au chirurgien (sas du vestiaire) qu’au patient (sas de transfert) et au matériel (sas de décartonnage). La deuxième douane conduit à la salle d’intervention, par l’intermédiaire de la salle de préparation pour le chirurgien, de la salle d’induction pour le patient et de l’arsenal stérile pour le matériel. La zone opératoire doit être approchée par des personnes ou du matériel ayant reçu une préparation spécifique : pour le patient, il s’agit de la préparation et de l’antisepsie cutanée, pour l’équipe opératoire du lavage chirurgical des mains et de l’habillage stérile, et pour le matériel stérile de la sortie de son emballage ou de son contenant. Cette zone « hyperpropre » autour de la table d’opération peut par ailleurs être délimitée et signalée par un revêtement de sol de couleur différente [15].
Pendant très longtemps, le dogme retenu pour les circuits au sein du bloc opératoire a été celui du double circuit (Fig. 3), isolant le propre et le sale, sachant qu’il existe de très nombreux circuits en dehors des circuits des personnels et des patients : matériel, déchets, linge. La solution idéale proposée est de séparer les entrées et les sorties, sans possibilité de croisement, autant pour les patients que pour les personnels du bloc, les matériels et les déchets, mais ceci a pour principal inconvénient d’occuper beaucoup de place [12, 13, 21]. La tendance actuelle est donc revenue au simple circuit, au moins pour les matériels et les déchets, et ceci avec l’accord de l’ensemble des hygiénistes [7,12, 13, 17, 21]. Ce principe largement adopté est tout à fait fiable dans la mesure où tous les matériels et les déchets sont évacués dans des contenants étanches et solides permettant d’éviter toute contamination du circuit. L’un des avantages essentiels du simple circuit est bien sûr le gain de place et la possibilité de reporter cet espace libéré sur les salles d’intervention. Fort de ce qui vient d’être dit, il faut veiller à regrouper les accès à la salle d’intervention [9], que ce soit pour le patient, l’équipe chirurgicale ou le matériel. En réduisant les accès, les ouvertures de portes inutiles sont limitées, et par conséquent les mouvements d’air et les risques d’aérocontamination (Fig. 4).
En ce qui concerne les personnels, le secteur sensible est celui des vestiaires, et il est actuellement de plus en plus admis de mettre en place des vestiaires divisés en deux zones, une « zone entrante » où l’on laisse ses vêtements extérieurs avant de revêtir les habits de bloc et une « zone sortante » où les mêmes habits sont déposés avant de reprendre les vêtements extérieurs [13, 17]. On peut même idéalement séparer complètement le circuit entrant du circuit sortant par l’intermédiaire de caissons à double entrée [23], où sont déposés puis repris les vêtements d’extérieur (Fig. 5). Pour diminuer encore les risques, les portes de ces vestiaires ne s’ouvrent que dans un sens [23].
Pour les patients, la zone à risque se situe dans le sas d’entrée et de sortie, le danger étant d’introduire des germes par les roues des lits ou des différents systèmes de chariots, d’autant qu’ils sont très rarement décontaminés, faute de locaux adaptés. Ce risque a été démontré à plusieurs reprises [12, 17, 21], d’où l’éclosion de différents systèmes plus ou moins complexes et fiables destinés à transférer le patient de l’extérieur en zone propre (puis inversement) sans faillir aux règles d’hygiène et tout en respectant les critères de sécurité. Des systèmes de passemalade ont ainsi été mis au point, facilitant les transferts, très appréciés des personnels qui « économisent » ainsi leur dos, mais d’un coût élevé et difficiles à décontaminer, avec un risque de transmission de germes non négligeable. D’autres systèmes de supports de translation sont beaucoup plus souvent utilisés, car plus simples d’emploi, plus économiques et plus faciles à décontaminer.
Pour ce qui est des matériels, l’idéal est de disposer d’un sas avec une aire où les cartons et les valises sont vidés de leur contenu, les contenants ne devant pas pénétrer dans l’enceinte stérile du bloc opératoire. Pour Hoet et Lannelongue [12, 17], ce sas peut utilement être utilisé pour le nettoyage et la décontamination des chariots et brancards, qui échappent malheureusement trop souvent à ce temps indispensable.
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