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Bases architecturales et environnementales du bloc opératoire
Avant d’envisager les modalités proprement dites d’organisation du bloc opératoire, il paraît difficile de ne pas aborder l’aspect architectural, tant celui-ci va directement influer sur les modes de fonctionnement et les règles à observer. Si la construction d’un bloc opératoire reste un événement peu fréquent, car souvent contemporain de la création de l’établissement hospitalier auquel il appartient, la réorganisation, la restructuration ou la réalisation de travaux d’aménagement sont des éventualités plus fréquentes auxquelles les professionnels de santé sont confrontés et auxquelles ils doivent pouvoir apporter leur contribution, en liaison étroite avec un architecte programmiste hospitalier, dont le rôle est devenu majeur dans ce type de travaux [
(9) Le Mandat M., Concepts pour la réalisation d’un bloc opératoire adapté aux besoins actuels. L’expérience d’un architecte programmiste hospitalier. Hygiènes 2001;9:329-37.9]. Dans ce chapitre n’est pas abordé tout ce qui concerne la stérilisation des dispositifs médicaux (DM), celle-ci étant régie par un service dorénavant bien différencié du bloc opératoire, dépendant de la pharmacie à usage intérieur et sous l’autorité et la responsabilité d’un pharmacien hospitalier [10].
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Conception du bloc opératoire : grands principes
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Bloc opératoire pluridisciplinaire
La notion de bloc opératoire contigu au service semble définitivement révolue pour céder la place au concept de bloc opératoire pluridisciplinaire unique, solution beaucoup moins coûteuse et plus rationnelle. L’avantage essentiel est en effet de mettre en commun les équipements mais aussi la majorité des personnels : anesthésistes, infirmiers de bloc, aides-soignants, agents de service, brancardiers [7, 11]. Le plan général d’aménagement et l’organisation des nouveaux blocs opératoires vont même souvent plus loin en regroupant à proximité du bloc opératoire l’unité de réanimation, le service d’imagerie et la stérilisation centrale. Il existe cependant quelques exceptions à ce principe. C’est le cas de certains centres de chirurgie ambulatoire dont l’activité justifie la création d’un centre satellite indépendant au sein de l’établissement, avec son propre bloc opératoire. Il n’en reste pas moins que la plupart du temps, l’activité ambulatoire se fait au sein du bloc opératoire centralisé, où une zone lui est réservée.
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Salles polyvalentes
La notion de salles polyvalentes s’est également développée parallèlement à la création de blocs multidisciplinaires. Le principe reste le même, rationaliser et mettre en commun les moyens, autant humains que matériels, ceci dans un but essentiel d’économies [7, (12) Hoet T., Le bloc opératoire de demain. Tech Hosp 1999;637:18-39.12, (13) Kitzis M., In: Anatomie et physiologie du bloc opératoire. Paris: Tirésias; 2001. p. 71-8.13]. Ce dogme de la polyvalence s’appuie sur le principe qu’il n’existerait plus de salle dédiée à une spécialité, et encore moins de salle réservée à un chirurgien, les normes actuelles de bionettoyage entre deux interventions autorisant cette polyvalence sans risque supplémentaire dans la plupart des cas. Plusieurs études ont par ailleurs démontré le caractère non justifié de certaines interventions dans des salles hyperaseptiques ou hypertechniques, ceci dans environ 75 % des cas [12]. Mais là encore, ces grands principes souffrent de quelques exceptions et la chirurgie orthopédique en représente un exemple concret. L’utilisation plus que souhaitable de salles équipées de flux unidirectionnel, en particulier dans la chirurgie prothétique, et l’utilisation de matériels lourds, aussi sophistiqués que coûteux et dont le déplacement n’est pas dénué de risques, rendent ce concept souvent caduc. C’est d’ailleurs ce qui ressort du consensus des professionnels de la chirurgie orthopédique et qui est publié dans le livre blanc de la chirurgie orthopédique et traumatologique [ (14) SOFCOT., In: Le livre blanc de la chirurgie orthopédique et traumatologique. Paris: Elsevier; 2005. p. 83-4.14].
Tout dépend cependant de l’importance de l’activité chirurgicale et de la taille de l’établissement.
Au sein de grands centres hospitaliers, un secteur du bloc opératoire peut ainsi être entièrement consacré à la chirurgie orthopédique, ou du moins à la chirurgie « hyperpropre », terme actuellement reconnu plutôt que celui d’hyperaseptique [ (15) Bazin G, Montefiore A, Pigeon JM, Seraqui M., Évolution de la configuration du bloc opératoire. Tech Hosp 1999;637:41-3.15]. L’idéal est alors de disposer d’un véritable sas à l’entrée de ce secteur, afin de l’isoler efficacement et d’éviter toutes les allées et venues inutiles. De la même façon, les locaux annexes (salle de préparation de l’équipe chirurgicale, salle d’induction anesthésique, arsenaux, salle de décontamination) peuvent être regroupés au sein de ce secteur, ce qui apporte un gain de place et d’efficacité [ (16) Groupe TIRESIAS., In: Organisation et gestion des salles d’opération. Paris: Tirésias; 2004. p. 23-6.16]. Il faut également prendre en compte l’activité d’urgence, dont l’importance peut être à l’origine d’une ou plusieurs salles dédiées, et si c’est le cas avec une localisation idéale préférentielle vers l’entrée du bloc.
Le problème se pose enfin de celui d’une éventuelle salle septique. Il s’agit d’un vieux débat qui n’a toujours pas trouvé de véritable réponse. Beaucoup remettent en cause son existence, dans la mesure où les protocoles actuels de bionettoyage permettraient de s’en dispenser. Il paraît cependant raisonnable de conserver une salle dite « septique » au sein du bloc opératoire [16, (17) Lannelongue J., L’asepsie au bloc opératoire. In: Cahier d’enseignement de la SOFCOT n°73. Paris: Elsevier; 2002. p. 13-28.17], ou du moins une salle dans laquelle on puisse réaliser des interventions de classes 3 et 4 d’Altemeier, à la condition que cette salle soit correctement équipée, ce qui n’est malheureusement pas toujours le cas, afin d’y réaliser si besoin des actes lourds sur des patients fragiles.
Il faut également savoir que la cohabitation d’une chirurgie propre avec une chirurgie septique, du fait des règles de nettoyage qu’elle induit et des règles de discipline qu’elle impose, nuit de toute façon à la rotation des patients et à l’enchaînement des programmes, ce qui va à l’encontre du but souhaité.
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