5  -  Traitements


La décision d’un traitement ou d’une prise en charge du cancer de la prostate passe obligatoirement par une discussion au cours des réunions de concertation pluridisciplinaire réunissant urologues, oncologues, radiothérapeutes, radiologues, anatomopathologistes et onco-gériatres.

5 . 1  -  Options thérapeutiques


1) Surveillance active

Le principe est basé sur le fait que beaucoup de cancers de la prostate de score de Gleason 6 ou de faible risque de progression selon D’Amico ne vont pas progresser ou évoluer lentement sans avoir un impact sur la survie du patient. L’indication de la surveillance active est donc un cancer de prostate cliniquement localisé et à faible risque de progression pour des patients dont l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.

Bien que les définitions ne soient pas consensuelles dans la littérature, il semble que les meilleurs candidats à cette approche soient :

Surveillance active pour :

  • les patients du groupe à faible risque D’Amico (PSA < 10 ng/mL ET Gleason ≤ 6 ET cT2a).
  • 1 à 2 carottes biopsiques positives sur au moins 10 prélèvements.
  • longueur tumorale < 3 mm au total sur le prélèvement.

Il s’agit d’une surveillance ACTIVE nécessitant un suivi par PSA tous les 6 mois et des re-biopsies régulières. Le critère d’arrêt de la surveillance est un temps rapide de doublement du PSA ou l’apparition de cancer de grade de Gleason 4 ou 5 sur les biopsies répétées. Il peut être souhaité par le patient à tout moment, ce qui représente 20 % d’arrêt, dans la première année, de la surveillance active.

2) Prostatectomie totale
Ce traitement curatif doit être proposé aux patients ayant un cancer de la prostate localisé ou localement avancé dans le cadre d’une prise en charge multimodale chez les patients dont l’espérance de vie est de plus de 10 ans et classiquement âgés de moins de 75 ans.

Elle comporte :

  • l’exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales
  • l’anastomose vésico-urétrale.

Elle peut s’associer d’un curage ilio-obturateur bilatéral, voire d’un curage extensif du pelvis pour les cancers de prostate localisés à risque intermédiaire ou à haut risque.

Il existe plusieurs voies d’abord chirurgicales : voie ouverte rétropubienne, périnéale, laparoscopique ou laparoscopique assistée par robot (figure 7). Aucune voie d’abord n’a fait preuve d’une supériorité par rapport à une autre en termes de contrôle carcinologique.

Figure 7 : Intervention par chirurgie robot assisté
Source : E. Xylinas, L. Salomon, C. Abbou, A. de la Taille. Prostatectomie radicale extrapéritonéale coelioscopique robot-assistée : technique chirurgicale, résultats oncologiques et fonctionnels. EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 2009 :1–10 [Article 41-302].

Elsevier Masson SAS.

Les effets secondaires de la chirurgie sont :

  • incontinence urinaire : fréquente après l’intervention chirurgicale, elle régresse dans les semaines ou les mois qui suivent ;
  • dysonction érectile : la récupération de l’érection après intervention chirurgicale dépend de la qualité des érections avant l’intervention, de la motivation du patient et de la conservation des bandelettes neuro-vasculaires ;
  • infertilité et anéjaculation : elles sont constantes après cette intervention chirurgicale ;
  • sténose de l'anastomose vésico-urétale : rare, rapportée dans la littérature à 1 %.

Il convient d’ajouter les risques liés à l’anesthésie, de saignement, de transfusion, d’infection et de lésions des organes avoisinants (exceptionnelles).

Recommandation AFU

Le curage ganglionnaire étendu doit être effectué en cas de risque intermédiaire ou élevé si le choix du traitement est la prostatectomie totale.

7/10