3  -  Diagnostic


Le plus souvent, le diagnostic du cancer de prostate se fait alors que le patient est asymptomatique.

3 . 1  -  Diagnostic clinique


1) Les signes fonctionnels

La présence de certains symptômes peut faire évoquer un cancer de prostate localement avancé ou métastatique :

  • des troubles urinaires irritatifs ou obstructifs, signe d’un envahissement trigonal par le cancer de prostate ;
  • une hémospermie, une hématurie ;
  • une altération de l’état général ;
  • des douleurs osseuses, révélatrices de métastases osseuses ;
  • des signes neurologiques (paresthésie, déficit musculaire des jambes, un syndrome de la queue-de-cheval) faisant évoquer une compression médullaire par des métastases rachidiennes.

2) Le toucher rectal

Le toucher rectal doit être systématiquement réalisé même si le PSA est normal. Il permet de suspecter un cancer de la prostate de la zone périphérique. Il peut donc être normal. L’aspect de la glande est apprécié.

Il doit être recherché :

  • un nodule dur, irrégulier, non douloureux (pas forcément en relation avec un cancer) ;
  • un envahissement de la capsule, des vésicules séminales ou des organes de voisinage.

Toute anomalie perçue au toucher rectal pose l’indication de la réalisation de biopsies de prostate.

3) L’examen clinique

L’examen clinique s’attachera à rechercher d’autres signes évocateurs du cancer de prostate ou d’une complication :

  • palpation des fosses lombaires (contact lombaire ?) ;
  • œdème d’un des membres inférieurs ;
  • examen neurologique.

3 . 2  -  Diagnostic biologique


1) Dosage du PSA total sérique (Prostate Specific Antigen)
Le PSA est une protéine de la famille des kallikréines jouant un rôle dans la liquéfaction du sperme. Dans certaines circonstances, son passage sérique est possible. Cette protéine est spécifique de la prostate mais pas du cancer de la prostate puisque d’autres pathologies comme l’hyperplasie bénigne de la prostate, l’inflammation ou l’infection vont modifier le taux sérique. La valeur normale du taux sérique du PSA est inférieure à 4 ng/mL pour l’ensemble de la population tout âge confondu. Dans la mesure où le PSA est lié au volume de la prostate et donc de l’âge il convient d’adapter le taux : < 3 ng/mL pour les hommes de 50 à 60 ans, < 4 ng/mL de 60 à 70 ans et de 5 ng/mL au-delà de 70 ans.

Une valeur du PSA supérieure à la normale doit faire discuter la réalisation de biopsies prostatiques échoguidées.

2) Rapport PSA libre/PSA total
Le PSA peut dans le sang soit rester libre soit se fixer à des macromolécules. Il est possible de doser les différentes fractions. Dans le cancer de prostate, la fraction de PSA libre est moins élevée que dans l’hyperplasie de prostate. Il a été établi qu’un rapport PSA libre sur PSA total supérieur à 20 % est plus en faveur d’une hyperplasie bénigne de la prostate, alors qu’un rapport de moins de 10 % est en faveur d’un cancer ou d’une prostatite.

La réalisation de ce test est en seconde intention chez des patients ayant un PSA supérieur à la normale et chez qui une première série de biopsies a déjà été réalisée.

3) Autres marqueurs : proPSA, PCA3

La recherche fondamentale en clinique apporte régulièrement des pistes pour de nouveaux marqueurs du cancer de la prostate afin d’améliorer les sensibilités et spécificités du taux de PSA.

Le PCA3 est un gène non codant surexprimé par le cancer de la prostate. Il est possible de doser les ARNm du PCA3 et du PSA dans les urines après massage prostatique. Le rapport ARNm PCA3/PSA urinaire > 35 pourrait être en faveur du cancer de la prostate. Cela reste un examen coûteux en pratique courante. Le dosage a été reconnu par la FDA comme pouvant aider le praticien à guider son indication de biopsies de la prostate. Actuellement disponible en France, son remboursement n’est pas encore d’actualité.

Un autre test évaluant des fractions du PSA dans le sang, dont le proPSA, pourrait aussi être disponible à l’avenir afin de mieux indiquer les biopsies prostatiques.

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