5  -  Pyélonéphrite aiguë


Il s’agit d’une infection potentiellement grave, de bon pronostic si le traitement est bien conduit, mais avec un risque de suppuration locale (abcès rénal, phlegmon péri-néphritique, pyonéphrose) ou de généralisation de l’infection (sepsis grave) d’autant plus élevé qu’il s’agit d’une forme compliquée. Le bilan clinique doit rechercher un facteur de risque de complication, une complication avérée ou un sepsis grave. Classiquement, l’homme immunocompétent n’est qu’exceptionnellement concerné par la pyélonéphrite. L’ECBU est systématique. Les autres examens complémentaires et l’antibiothérapie sont à adapter selon la forme clinique.

5 . 1  -  Pyélonéphrite aiguë non compliquée de l’adulte


La prise en charge peut se faire d’emblée à domicile ou initialement à l’hôpital en cas de forme sévère. Le bilan doit comprendre une échographie abdominale dans les 24 heures afin de rechercher une forme compliquée méconnue par la clinique :

  • PNA obstructive avec dilatation des cavités pyélocalicielles ;
  • abcès rénal ;
  • phlegmon péri-rénal.

Cependant, une échographie normale n’élimine pas le diagnostic de pyélonéphrite aiguë car les signes positifs sont inconstants (pyélite, lésion corticale).

L’antibiothérapie est débutée de manière probabiliste, en choisissant des molécules bactéricides ayant de fortes concentrations urinaires, rénales et systémiques :

  • C3G injectable : ceftriaxone (Rocéphine® 1 g/j IV, IM ou SC) ou céfotaxime (Claforan® 1 g × 3/j IV ou IM) ;
  • ou fluoroquinolone (ciprofloxacine : Ciflox® 500 mg × 2/j, lévofloxacine : Tavanic® (à préférer aux infections à pneumocoques) 500 mg × 2/j, ofloxacine : Oflocet® 200 mg × 2/j) PO (voie IV uniquement si PO impossible), à éviter si prise de fluoroquinolone dans les 6 mois précédents ;
  • en cas de sepsis sévère : ajout initial d’un aminoside (amikacyne, gentamycine, nétilmicine) pendant 1 à 3 jours (jusqu’à l’apyrexie) ;
  • en cas d’allergie : aztréonam ou monothérapie d’aminoside ;
  • puis relais par voie orale après obtention de l’antibiogramme.

La durée totale du traitement antibiotique en cas d’évolution favorable est de l’ordre de 10 à 14 jours et de 7 jours uniquement en cas de fluoroquinolone.

Les mesures associées peuvent être utiles avec un traitement symptomatique (antalgiques, antipyrétiques) et une surveillance clinique (apyrexie après 48 h d’antibiothérapie efficace).

L’ECBU de contrôle systématique n’est plus obligatoire mais il est conseillé, sauf en cas d’échec sous traitement ou de récidive où il est indispensable.

5 . 2  -  Pyélonéphrite aiguë compliquée


Une hospitalisation est nécessaire dès que le diagnostic a été établi. Il faut éliminer une pyélonéphrite aiguë obstructive qui nécessite une prise en charge chirurgicale en urgence. Le bilan morphologique doit comprendre une uro-TDM en urgence (TDM abdominale sans puis avec injection de produit de contraste, avec un temps tardif excrétoire).

L’exploration du parenchyme rénal est indispensable à la recherche :

  • d’un foyer de néphrite : hypodensité triangulaire à base externe au temps sécrétoire, pathognomonique de la PNA ;
  • d’un abcès rénal : collection infectieuse intraparencgymateuse ;
  • d’un phlegmon péri-néphritique : infection contenue dans le fascia péri-rénal ;
  • d’une pyonéphrose : fonte purulente du rein.

Il faut également rechercher des anomalies des voies excrétrices urinaires comme une dilatation des cavités pyélocalicielles en amont d’un obstacle (calcul, tumeur, compression extrinsèque).

En cas de contre-indication à l’uro-TDM (allergie au produit de contraste, insuffisance rénale), il faut au moins effectuer une échographie des voies urinaires.

Il est recommandé d’effectuer des hémocultures.

L’antibiothérapie initiale est souvent, en réalité, une bi-antibiothérapie, à maintenir jusqu’à l’apyrexie : C3G ou fluoroquinolone associé à un aminoside. La durée totale du traitement est à adapter à la situation, soit 10 à 14 jours pour les formes peu sévères mais en cas de signes de gravités elle est parfois supérieure à 21 jours.

La PNA obstructive est une véritable urgence médico-chirurgicale. Il existe une indication formelle à un drainage chirurgical des voies urinaires du haut appareil en urgence, soit par cathétérisme urétéral rétrograde (sonde urétérale) ou par néphrostomie percutanée écho-guidée, en fonction des conditions anatomiques. Ce drainage chirurgical sera associé à une bi-antibiothérapie d’emblée. La cause de l’obstruction (lithiase) sera toujours traitée secondairement. L’ECBU de contrôle est systématique à J2–J3 du début du traitement puis 4 à 6 semaines après la fin du traitement.

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