3  -  Diagnostic d’une infection urinaire

3 . 1  -  Diagnostic clinique et topographique


Les signes fonctionnels urinaires témoignant de l’atteinte vésicale sont les brûlures mictionnelles, les pollakiuries et/ou la présence d’urines troubles ou hématuriques.

Le syndrome infectieux peut témoigner d’une atteinte parenchymateuse en présence d’une fièvre et de frissons, inconstants, évocateurs d’une bactériémie.

Les symptômes en faveur d’une pyélonéphrite aiguë sont : des douleurs de la fosse lombaire ou de l’angle costo-lombaire, unilatérales, irradiant vers le pubis et les organes génitaux externes, spontanées ou provoquées par la percussion, parfois associées à des signes digestifs (douleurs, vomissements, diarrhées).

Les symptômes en faveur d’une prostatite aiguë sont : l’existence de douleurs pelviennes, périnéales, urétrales ou rectales, intenses et indépendantes de la miction ; la présence d’une dysurie et/ou d’une rétention aiguë d’urines ; parfois associées à des douleurs lombaires ; une prostate classiquement augmentée de volume, douloureuse au toucher rectal, de consistance typiquement « succulente ». Parfois la forme clinique de la prostatite est moins évocatrice : syndrome infectieux isolé, forme peu ou pas fébrile avec un toucher rectal normal.

Tout tableau de « cystite chez l’homme », même d’allure banale, doit être considéré comme une prostatite en dehors de certaines cystites typiques, notamment chez les patients neurologiques.

3 . 2  -  Diagnostic bactériologique


La bandelette urinaire (BU) :

  • a une valeur d’orientation par la détection de leucocytes et de nitrites ;
  • nécessite de respecter une méthodologie rigoureuse : urines fraîches, temps de lecture avant interprétation ;
  • a une très bonne valeur prédicative négative chez la femme (absence de leucocytes et de nitrites).

Attention : certains germes sont dépourvus de nitrate réductase : cocci Gram + (staphylocoque, streptocoque, entérocoque), BGN aérobie (pseudomonas, acinetobacter).

L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) doit être réalisé dans des conditions parfaites de recueil (toilette antiseptique), et l’analyse au laboratoire doit être idéalement immédiate (sinon conservation possible 12 heures à 4 °C). L’ECBU comprend un examen direct, une mise en culture et un antibiogramme le cas échéant.

Le seuil de leucocyturie significatif est > 10 éléments/mm3 soit 104 éléments/mL. Le seuil de bactériurie significatif est ≥ 103 UFC/mL pour les cystites à E. coli, autres entérobactéries ou S. saprophyticus, ≥ 105 UFC/mL pour les cystites aiguës à autre germe, notamment entérocoque et ≥ 104 UFC/mL pour les pyélonéphrites aiguës et les prostatites.

En cas de leucocyturie sans germe, il faut évoquer :

  • une infection urinaire décapitée par une antibiothérapie préalable ;
  • une urétrite ;
  • une vaginite ;
  • une cystite interstitielle ;
  • une tuberculose urogénitale ;
  • en période péri-menstruelle (hématurie associée).

Les hémocultures sont indispensables en cas de sepsis grave ou de pyélonéphrite aiguë compliquée.

3 . 3  -  Stratégie thérapeutique


Elle est conditionnée par l’histoire naturelle et les risques évolutifs de chaque situation. Le choix de l’antibiothérapie repose sur l’efficacité, la tolérance, mais aussi sur le risque écologique individuel et collectif.

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