4 - Cystite aiguë

4 . 1 - Cystite aiguë non compliquée de la femme

Il s’agit d’une maladie fréquente avec un inconfort variable. Il faut s’assurer cliniquement de l’absence de facteurs de risque de complication ou de pyélonéphrite aiguë pauci-symptomatique (fébricule, lombalgie sourde). Un ECBU n’est pas nécessaire, une simple BU peut être réalisée mais sans obligation. Aucune imagerie n’est requise. L’évolution spontanément favorable est fréquente après simple cure de diurèse et le risque de pyélonéphrite aiguë ascendante est minime.

L’antibiothérapie de première intention et de choix sera : fosfomycine-trométamol (Monuril®) en dose unique, qui présente les avantages d’avoir une meilleure observance, d’avoir une résistance très rare et non croisée avec les autres antibiotiques et d’être une classe spécifique épargnant les autres.

L’antibiothérapie de seconde intention sera :

soit fluororquinolone en dose unique (ciprofloxacine : Uniflox® 500 mg, ofloxcine : Monoflocet® 400 mg) ;
soit fluoroquinolone 3 jours (loméfloxacine : Logiflox® 400 mg/j, norfloxacine : Noroxine® 800 mg) ;
soit nitrofurantoïne 5 jours (Furadantine® 50 mg × 3/j) (toxicité hépatique et pulmonaire rare mais grave, à éviter donc sur le long cours).

Il n’y a pas de contrôle systématique à prévoir, sauf en cas d’échec, en sachant que les signes fonctionnels mettent deux à trois jours pour s’atténuer.

4 . 2 - Cystite aiguë compliquée

Il s’agit des cystites sur des anomalies organiques ou fonctionnelles de l’arbre urinaire, ou bien chez l’homme. L’ECBU doit être systématique.

L’antibiothérapie sera d’emblée adaptée si le traitement peut être différé jusqu’au résultat de l’antibiogramme. Sinon, l’antibiothérapie sera probabiliste avec, en première intention, la nitrofurantoïne, et en seconde intention du céfixime ou une fluoroquinolone. Un schéma long, d’au moins 5 jours, à moduler selon le germe et l’existence de facteurs de risque de complication est requis. Il existe une fréquence élevée de récidive, à moins de pouvoir corriger les facteurs de complication sous-jacents.

4 . 3 - Cystites récidivantes

La définition correspond à au moins 3 épisodes par an ou 2 épisodes dans le semestre ou 1 dans les 3 derniers mois. Il s’agit d’infections itératives par des bactéries souvent liées à des facteurs favorisants, notamment :

relations sexuelles ;
boisson insuffisante ;
mictions rares ;
constipation ;
ménopause.

Toutefois, il n’existe qu’exceptionnellement des anomalies urologiques ou gynécologiques sous-jacentes. Le bilan est orienté au cas par cas et doit comporter au moins un ECBU.

L’antibiothérapie curative est la même que celle de la cystite aiguë non compliquée en veillant à ne pas utiliser toujours la même molécule. Il existe une possibilité de traitement auto-déclenché/médiqué selon les résultats de la BU, après sélection et éducation des patientes.

La prévention repose sur les mesures hygiéno-diététiques (diurèse ≥ 1,5 L/j, mictions non retenues, régulation du transit intestinal, sous-vêtement en coton, essuyage d’avant en arrière), la prise continue de produits à base de canneberge avec 36 mg de proanthocyanidines de type A. En cas d’épisodes très fréquents ou invalidants, une antibioprophylaxie continue d’au moins 6 mois peut être préconisée. Dans ces cas-là, il faut éviter les fluoroquinolones et les C3G afin de les épargner pour les traitements curatifs.

Les cystites postcoïtales correspondent à des cas particuliers. En première intention, certains conseils sont judicieux comme assurer une miction postcoïtale systématique et arrêter des spermicides. En cas d’échec, une antibioprophylaxie peut être prescrite soit avant, soit jusqu’à 2 heures après le rapport.

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