2) Traitement chirurgical

Il dépend de la morphologie et des comorbidités du patient, de la localisation du calcul, mais aussi de sa taille, de sa composition et de l’anatomie des voies urinaires.

La prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux a fait l’objet de recommandations du Comité lithiase de l’AFU en 2010–2011(cf. note : 8).

→ Lithotritie extracorporelle (LEC)

Il s’agit d’une méthode non invasive :

  • Principe : un générateur extra-corporel produit des ondes acoustiques. Celles-ci sont focalisées sur le calcul par un système de repérage radiologique afin de le pulvériser.
  • Technique : réalisée en ambulatoire, sous simple sédation. Un ECBU doit être réalisé quelques jours avant ainsi qu’un ASP la veille pour vérifier que le calcul est toujours en place.
  • Indications : en première intention pour le traitement des calculs du rein < 20 mm. Calculs radio-opaques (ils doivent être visibles à l’ASP), de densité < 1 000 UH. Traitement de référence chez l’enfant.
  • Contre-indications :
    • grossesse ;
    • infection urinaire non traitée ;
    • obstacle en aval du calcul ;
    • anévrisme de l’artère rénale ou de l’aorte ;
    • troubles de la coagulation non corrigés.
  • Résultats : but = SF (sans fragment résiduel), obtenu dans 30 à 76 % des cas.
  • Complications :
    • CNA post-LEC par migration des fragments résiduels (20 %) ;
    • hématurie ;
    • infections urinaires.

→ Urétéroscopie (rigide et souple)

  • Principe : introduction par les voies naturelles de façon rétrograde d’un urétéroscope permettant de visualiser et de travailler au contact du calcul (figure 7). Extraction du calcul à la pince ± fragmentation au laser. Risque de lésions urétérales (perforation, stripping).
  • Indications :
    • calculs résistants à la LEC (densité > 1 000 UH), ou contre-indication de la LEC ;
    • en concurrence avec la LEC pour les calculs rénaux < 2 cm ;
    • calculs de l’uretère pelvien.
  • Résultats : SF dans 95 % des cas pour les calculs de l’uretère pelvien, 80 % pour les calculs rénaux < 1 cm et 72 % pour ceux entre 1 et 2 cm.
  • Complications :
    • hématurie ;
    • douleur de colique néphrétique par caillotage urétéral ;
    • infection urinaire.
Figure 7 : Vue per opératoire d’une urétéroscopie souple avec une lithiase

→ Néphrolithotomie percutanée (NLPC)

  • Principe : ponction percutanée du rein sous contrôle échographique et fluoroscopique (rayons X) (patient en décubitus ventral ou latéral), puis dilatation progressive du trajet obtenu permettant la mise en place d’une gaine d’accès et l’introduction d’un néphroscope. Puis visualisation, fragmentation et extraction des calculs (figure 8).
  • Indications : traitement de référence pour les calculs > 2 cm, coralliformes ou complexes du rein.
  • Risques :
    • complications hémorragiques et infectieuses ;
    • lésions d’organe intra-abdominaux (côlon…).
  • Résultats : SF dans 80 à 85 % des cas, possibilité de faire une LEC ou une URSS sur les fragments résiduels.
Figure 8 : Vue per opératoire d’une NLPC. Pince à calcul et sonde urétérale en place

→ Chirurgie à ciel ouvert

  • Peu d’indication aujourd’hui (1 % des traitements pour les calculs rénaux).
  • Néphrectomie polaire ou totale pour les calculs avec parenchyme détruit en regard.
  • En association à des anomalies anatomiques, traitement conjoint (ex : cure de syndrome de jonction pyélo-urétérale et pyélotomie pour calcul pyélique).

→ Traitement des calculs de vessie

  • Fragmentation lors d’une cystoscopie (pince à calcul, air comprimé).
  • Chirurgie conventionnelle (taille vésicale) si taille du calcul trop importante.
Notes
  1. 8 : Recommandations CLAFU 2010–2011. Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l'adulte.
13/14