4  -  Points clés sur certaines allergies

4 . 1  -  Allergie alimentaire : APLV

4 . 1 . 1  -  Éléments diagnostiques

  • Réactions d’hypersensibilité allergique IgE médiée :
    • manifestations quasi immédiates après l’ingestion de lait ou laitage ;
    • répétition des signes en cas de poursuite du lait ou laitage, disparition sous régime d’éviction ;
    • confirmation par les tests cutanés en prick et dosage des IgE spécifiques pour le lait de vache (F2) et différentes protéines du lait (F76, F77, F78) ; en cas de négativité, la clinique prime.
  • Réactions d’hypersensibilité allergique non IgE médiée :
    • manifestations digestives ou cutanées traînantes sans lien évident avec l’ingestion de lait ou laitage ;
    • disparition des signes sous régime d’éviction de 2 à 4 semaines, réapparition lors d’une réintroduction ;
    • aide possible de l’atopy patch test au lait de vache : une franche positivité est très en faveur du diagnostic ;
    • dans tous les cas, le diagnostic devra être confirmé par l’épreuve d’exclusion-réintroduction ou test de provocation orale.

4 . 1 . 2  -  Principes de prise en charge


Un régime d’éviction du lait et des laitages, ainsi que de tout produit contenant des protéines du lait de vache, doit être entrepris au moins jusqu’à l’âge de 9–12 mois.

  • En cas d’allaitement maternel :
    • le poursuivre de manière exclusive si possible ;
    • en cas de persistance des signes sous allaitement, évoquer une allergie via le lait de mère nécessitant alors soit un régime pour la mère (exclusion du lait et des laitages avec supplément en calcium) soit le passage à un lait spécifique.
  • En cas d’allaitement artificiel :
    • en 1re intention :
      • formule à base d’un hydrolysat extensif des PLV ayant fait la preuve de son efficacité (une préparation couplée à des probiotiques LGG semble accélérer la guérison),
      • alternatives possibles : formule à base de protéines de soja (âge > 6 mois et après avoir établi la tolérance clinique), formule à base de protéines de riz hydrolysées ;
    • en 2e intention : formule à base d’acides aminées en cas d’échec de l’hydrolysat extensif, dans certaines formes d’allergie comme la gastro-entérocolo-proctite IgE médiée avec retard de croissance, l’eczéma atopique sévère, les symptômes survenant sous allaitement exclusif ;
    • éviction de tout produit laitier d’origine animale (notamment lait de chèvre ou brebis), viandes de bœuf et de veau autorisées, poisson autorisé.

Expliquer les règles d’étiquetage aux parents.

Le lait et les produits à base de lait sont d’étiquetage obligatoire. Leur mention doit figurer dans la liste des ingrédients (directive européenne 2003/89/CE). Le plus souvent les termes de lait, beurre, fromage, crème figurent dans la liste des ingrédients. Parfois des produits à base de lait peuvent être uniquement indiqués sous le terme : caséinate, caséine, lactalbumine, lactoglobuline, lactoprotéines, sérum albumine, lactose, protéines lactées.

Éduquer à la gestion d’une réaction allergique.

Prescrire une trousse d’urgence en cas de réaction IgE médiée. Sa composition est adaptée au type de manifestations. Au minimum : antihistaminique, voir β2-adrénergiques inhalées et adrénaline injectable (stylo à 0,15 mg possible dès le poids de 7,5 kg selon les recommandations européennes).

4 . 1 . 3  -  Planification du suivi

  • En cas de réaction IgE médiée :
    • refaire des tests en prick et des IgE vers l’âge de 12 mois, ou après 6 mois de régime d’éviction ;
    • en cas d’évolution favorable des tests, faire un test de provocation par voie orale au lait « cru » en milieu hospitalier ;
    • en cas d’évolution défavorable, refaire l’enquête vers l’âge de 18–24 mois ; en fonction des résultats discuter un test de provocation par voie orale au lait « cru » ou aux produits à base de lait cuit en milieu hospitalier.
  • En cas de réaction non IgE médiée :
    • s’assurer vers l’âge de 9–12 mois qu’il n’y ait pas eu un passage à une forme IgE médiée par prick et/ou IgE spécifiques (10 à 15 % des cas) ;
    • en cas de passage à une forme IgE médiée, faire un test de provocation par voie orale au lait en milieu hospitalier ;
    • en cas a priori de réaction toujours non IgE médiée, réintroduction progressive possible au domicile mais un test de provocation par voie orale au lait en milieu hospitalier demeure préférable et devra donc être privilégié.

Classiquement, la tolérance est le plus souvent acquise entre 12 et 18 mois. La guérison est observée dans 85–90 % des cas à l’âge de 3 ans.

En cas d’allergie IgE médiée, rechercher d’autres manifestations atopiques associées. Prévenir de la possibilité du développement d’autres allergies alimentaires.

Si l’allergie persiste avec l’âge, discuter avec des équipes spécialisées la mise en place d’un régime facilitant l’acquisition de la tolérance aux protéines du lait.

APLV : exclusion de tout produit contenant des PLV + hydrolysat extensif.

8/10