6  -  Traitement

6 . 1  -  Molécules disponibles


1) Antimoniés pentavalents

L’efficacité des antimoniés dans le traitement des leishmanioses est confirmée par près d’un siècle d’utilisation. Les produits disponibles sont l’antimoniate de méglumine (Glucantime®) en France et le stibogluconate de sodium (Pentostam®) dans les pays anglo-saxons. Le traitement se prescrit par voie intramusculaire, intraveineuse ou par voie sous-cutanée. La posologie est de 20 mg/kg par jour de dérivé pentavalent d’antimoine pendant 4 semaines. En raison de sa toxicité cardiaque (conduction ventriculaire), rénale et pancréatique, ce traitement, peu onéreux par lui-même, impose un suivi biologique et clinique étroit. C’est le traitement de première intention dans les zones d’endémie à faibles revenus. Malheureusement, en Inde, les résistances aux antimoniés sont de plus en plus fréquentes.

2) Amphotéricine B

L’amphotéricine B (Fungizone®), antifongique utilisé dans le traitement des mycoses systémiques, représente un antileishmanien puissant utilisé dans le traitement des leishmanioses graves (viscérales et muqueuses) ou résistantes aux antimoniés. Bien que toxique pour la fonction rénale, du fait de son prix abordable, c’est l’une des solutions au problème de la résistance. La Fungizone s’administre en perfusion intraveineuse lente à la posologie maximum de 1 mg/kg par jour (un jour sur deux) sous surveillance médicale pendant 3 à 4 semaines.

L’amphotéricine B conventionnelle est actuellement en France remplacée par une formulation lipidique, la forme liposomale étant la plus utilisée (Ambisome®). Ce produit a l’AMM pour son usage dans la leishmaniose viscérale et a montré une toxicité inférieure à celle de la forme conventionnelle, avec une efficacité accrue dans la leishmaniose viscérale du sujet immunocompétent et immunodéprimé. Le protocole proposé chez le patient immunocompétent est une injection quotidienne de 3 mg/kg pendant 5 jours, plus une injection à même dose au dixième jour (dose totale : 18 mg/kg). Une dose cumulée plus élevée est sans doute nécessaire chez l’immunodéprimé.

3) Pentamidine

Seul l’iséthionate de pentamidine, commercialisé sous le nom de Pentacarinat®, est disponible. Il est aujourd’hui surtout utilisé comme médicament de première intention dans le traitement de certaines formes de leishmaniose cutanée en cure courte. Il s’administre par voie parentérale, à la dose de 4 mg base/kg et par injection. La pentamidine peut induire des effets secondaires immédiats, de type allergique ou local, surtout en cas de perfusion rapide. Les effets toxiques survenant au cours d’une série d’injections sont dépendants de la dose et peuvent atteindre les muscles, le rein, les lignées sanguines, le pancréas et entraîner des diabètes insulinodépendants.

4) Miltéfosine

La miltéfosine (Impavido®) est le premier médicament oral disponible pour le traitement de la leishmaniose viscérale et cutanée. Il est efficace et moins toxique que la pentamidine ou les antimoniés. La dose recommandée est de 2,5 mg/kg par jour. La dose journalière totale maximum est de 150 mg. En France, il est possible de l’obtenir sous autorisation temporaire d’utilisation nominative (ATU). C’est une autre solution à la chimiorésistance, bien que la molécule soit abortive et tératogène.

5) Autres antileishmaniens

L’aminosidine sulfate, ou paromomycine, est d’efficacité démontrée dans la leishmaniose viscérale à L. donovani en Inde (voie intramusculaire) et dans la leishmaniose cutanée localisée à L. major (forme topique, non disponible en France). L’atovaquone et des triazolés, seuls ou associés à des antimoniés, font l’objet de quelques essais limités.

6 . 2  -  Les indications thérapeutiques


1) Leishmaniose viscérale

Le traitement fait appel à l’amphotéricine B sous sa forme liposomale (Ambisome®). Les antimoniés pentavalents sont aussi d’excellente efficacité mais demandent un nombre beaucoup plus élevé d’injections (vingt-huit) et sont associés à un nombre plus élevé d’effets indésirables.

Les récidives sont exceptionnelles chez l’immunocompétent. En revanche, chez les patients co-infectés par le VIH, les guérisons sont incomplètes et les récidives fréquentes. La prophylaxie secondaire est indispensable mais les schémas thérapeutiques demandent à être validés.

2) Leishmaniose cutanée

L’abstention thérapeutique se justifie dans certaines formes bénignes à L. major de l’Ancien Monde.

Le traitement local est indiqué en cas de lésion unique (ou peu nombreuses), sans diffusion lymphangitique, siégeant en dehors de zones périorificielles. Les infiltrations périlésionnelles d’antimoniés pentavalents associées à une cryothérapie superficielle représentent le traitement le plus efficace (une à trois infiltrations, une fois par semaine).

La voie parentérale (par un antimonié ou par la pentamidine) est choisie lorsque la leishmaniose cutanée est de type récidivant, avec diffusion lymphangitique (pentamidine en traitement court dans les leishmanioses cutanées de Guyane française).

3) Leishmaniose cutanéomuqueuse

La lésion cutanée primaire est traitée par les antimoniés pentavalents pendant 20 jours pour éviter la diffusion des parasites vers les muqueuses faciales. Le traitement des atteintes muqueuses est d’autant plus efficace qu’il est réalisé précocement et dure 28 jours, limitant ainsi l’extension des mutilations.

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