5 - Diagnostic biologique

5 . 1 - Diagnostic de présomption

Leishmaniose viscérale

Pancytopénie

L’anémie normochrome normocytaire arégénérative, très fréquente, apparaît d’abord. La leucopénie intéresse surtout les granulocytes et peut être très profonde. La thrombopénie est plus tardive et reste longtemps modérée.

Hypergammaglobulinémie

Elle est polyclonale et s’accompagne d’hypoalbuminémie. Le déséquilibre des protéines sériques est à l’origine d’un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation, CRP..).

Leishmanioses cutanées

Les critères orientant le diagnostic étiologique sont :

le contexte épidémiologique
la localisation unique ou multiple en zone découverte accessible au phlébotome
l’évolution lente et la persistance prolongée sur plusieurs mois voire années vers une cicatrisation pouvant poser des problèmes esthétiques et sociaux.

5 . 2 - Diagnostic de certitude

Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du parasite, de son ADN et, à l’avenir, d’antigènes circulants.

1) Prélèvements

Dans la leishmaniose viscérale, c’est la ponction de moelle osseuse pratiquée au sternum ou à la crête iliaque chez le jeune enfant qui est le plus souvent utilisée. La recherche d’ADN sur sang total est privilégiée chez l’immunodéprimé, en raison du caractère peu invasif du prélèvement. La recherche de leishmanies peut aussi s’effectuer sur du foie, des ganglions lymphatiques, la muqueuse digestive ou le liquide bronchioloalvéolaire.

La ponction d’une rate fragilisée, dangereuse, n’est pas pratiquée en France.

Dans la leishmaniose cutanée, le prélèvement se fait préférentiellement au niveau de la bordure inflammatoire de la lésion. Il est pratiqué par grattage au vaccinostyle ou à la curette, par aspiration à l’aiguille ou encore par biopsie à l’emporte-pièce.

2) Techniques de mise en évidence

Le matériel obtenu peut être étalé sur lame (frottis), mis en culture, fixé pour examen histopathologique ou soumis à une PCR.

Le frottis est fixé et coloré par la méthode de May-Grünwald-Giemsa (MGG). Les formes amastigotes, intracellulaires ou extracellulaires, sont observées sur les frottis, souvent après une recherche longue et orientée.

Le prélèvement peut être ensemencé en culture sur gélose au sang : milieu NNN (Novy, McNeal, Nicolle) ou un équivalent (milieu de Schneider) incubé entre 24 °C et 28 °C. La culture est lente et peut nécessiter trois repiquages à 1 semaine d’intervalle avant de conclure à une négativité. Le parasite est, en culture, sous forme promastigote flagellée et mobile.

L’amplification et la détection de l’ADN parasitaire par PCR, méthode sensible, spécifique et rapide, peuvent s’effectuer à partir de tout prélèvement. En pratique, c’est sur la moelle osseuse et le sang que les techniques de PCR s’avèrent le plus intéressantes, le diagnostic de la leishmaniose cutanée s’effectuant en général facilement par l’examen direct. L’intérêt de la PCR est tout particulier dans le suivi évolutif des sujets traités et comme marqueur précoce de rechute chez l’immunodéprimé. De plus, ces techniques permettent l’identification rapide de l’espèce.

3) Diagnostic immunologique

a) Mise en évidence d’anticorps circulants

La leishmaniose viscérale s’accompagne d’une réponse immunitaire humorale, avec apparition de titres élevés d’anticorps sériques, qui peuvent toutefois faire défaut chez l’immunodéprimé. Les leishmanioses cutanées et cutanéomuqueuses sont peu expressives sur le plan sérologique. Les techniques présentent une excellente sensibilité mais une spécificité variable. Les techniques immunologiques les plus utilisées sont l’ELISA, les réactions d’immunofluorescence indirecte, d’électrosynérèse et d’hémagglutination indirecte. L’immunoempreinte (western blot) est la technique la plus sensible.

b) Mise en évidence d’antigènes circulants

Une méthode (KAtex) a été mise au point pour la détection d'antigènes circulants dans les urines.

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