• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Généralités
      • 1.1 - Epidémiologie :
      • 1.2 - Rappels sur les critères d'évaluation d'une méthode contraceptive
        • 1 . 2 . 1 - Indice de Pearl (IP)
        • 1 . 2 . 2 - Critères d’efficacité des méthodes contraceptives
      • 1.3 - Un peu d'histoire
    • 2 - Méthodes naturelles
      • 2.1 - Le retrait ou coït interrompu
      • 2.2 - Abstinence périodique et auto-observation
        • 2 . 2 . 1 - Courbes de températures
        • 2 . 2 . 2 - Méthode Ogino-Knauss
        • 2 . 2 . 3 - Méthode Billings
        • 2 . 2 . 4 - Les tests d’ovulations
        • 2 . 2 . 5 - Méthode MAMA
    • 3 - Méthodes locales et barrière
      • 3.1 - Diaphragme
      • 3.2 - Cape cervicale
      • 3.3 - Les spermicides
      • 3.4 - Preservatif masculin
      • 3.5 - Preservatif feminin
    • 4 - Contraception hormonale
      • 4.1 - Contraception oestroprogestative
        • 4 . 1 . 1 - Mécanismes d’action :
          • 4 . 1 . 1 . 1 - La dose d’œstrogène
          • 4 . 1 . 1 . 2 - Le progestatif
          • 4 . 1 . 1 . 3 - Les oestroprogestatifs en pilule combinée
        • 4 . 1 . 2 - Contre-indications aux oestroprogestatifs
          • 4 . 1 . 2 . 1 - Contre Indications absolues
          • 4 . 1 . 2 . 2 - Contre Indications relatives
        • 4 . 1 . 3 - Inconvénients, effets secondaires et complications
          • 4 . 1 . 3 . 1 - Complications
          • 4 . 1 . 3 . 2 - Effets secondaires
          • 4 . 1 . 3 . 3 - Bénéfices des oestroprogestatifs
        • 4 . 1 . 4 - Mode de prise
        • 4 . 1 . 5 - Que faire en cas d’oubli de pilule ?
        • 4 . 1 . 6 - Patch & Anneau
          • 4 . 1 . 6 . 1 - Le patch (EVRA®)
          • 4 . 1 . 6 . 2 - L’anneau (NUVARING®)
        • 4 . 1 . 7 - Nouveaux schémas de prise
        • 4 . 1 . 8 - Exemple de coût des contraceptions oestroprogestatives
        • 4 . 1 . 9 - Interrogatoire et surveillance clinique et para-clinique
          • 4 . 1 . 9 . 1 - Dans quel cas arrêter la contraception oestroprogestative ?
          • 4 . 1 . 9 . 2 - Interactions médicamenteuses
        • 4 . 1 . 10 - Conclusion
      • 4.2 - Contraception progestative
        • 4 . 2 . 1 - Microprogestatifs ou MICROPILULE
          • 4 . 2 . 1 . 1 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 1 . 2 - Indications :
          • 4 . 2 . 1 . 3 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 1 . 4 - Interactions médicamenteuses avec :
          • 4 . 2 . 1 . 5 - Avantages
          • 4 . 2 . 1 . 6 - Effets secondaires et inconvénients
          • 4 . 2 . 1 . 7 - Mode de prise :
        • 4 . 2 . 2 - Macroprogestatifs
          • 4 . 2 . 2 . 1 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 2 . 2 - Indications :
          • 4 . 2 . 2 . 3 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 2 . 4 - Inconvénients :
          • 4 . 2 . 2 . 5 - Mode de prise :
        • 4 . 2 . 3 - Implant sous cutané : Implanon / NEXPLANON
          • 4 . 2 . 3 . 1 - IMPLANON
          • 4 . 2 . 3 . 2 - NEXPLANON :
        • 4 . 2 . 4 - Progestatifs injectables
          • 4 . 2 . 4 . 1 - Spécialité pharmaceutique et molécule
          • 4 . 2 . 4 . 2 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 4 . 3 - Indications :
          • 4 . 2 . 4 . 4 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 4 . 5 - Avantages :
          • 4 . 2 . 4 . 6 - Effets secondaires et inconvénients :
          • 4 . 2 . 4 . 7 - Interactions médicamenteuses
          • 4 . 2 . 4 . 8 - Mode d’administration :
      • 4.3 - Contraception d'urgence
        • 4 . 3 . 1 - Dans quels cas l’utiliser ? Identifier la prise de risque
        • 4 . 3 . 2 - Les méthodes, mécanismes d’action et efficacité
        • 4 . 3 . 3 - Que faire après ?
        • 4 . 3 . 4 - Les autres contraceptions d’urgence hormonales
          • 4 . 3 . 4 . 1 - Place du RU 486
          • 4 . 3 . 4 . 2 - Place des oestro-progestatifs
        • 4 . 3 . 5 - Conclusion
    • 5 - Dispositif Intra Uterin (DIU)
      • 5.1 - Généralités
      • 5.2 - Types de DIU
        • 5 . 2 . 1 - DIU au cuivre
        • 5 . 2 . 2 - SIU Mirena
      • 5.3 - Mode d'action des DIU
        • 5 . 3 . 1 - Contre-indications
        • 5 . 3 . 2 - Avantages :
        • 5 . 3 . 3 - Le DIU convient aux femmes :
      • 5.4 - Complications, effets secondaires et inconvénients
        • 5 . 4 . 1 - Liées à l’insertion
          • 5 . 4 . 1 . 1 - Expulsion
          • 5 . 4 . 1 . 2 - Difficultés d’insertion avec douleur
          • 5 . 4 . 1 . 3 - Perforation utérine
          • 5 . 4 . 1 . 4 - Infection pelvienne à chlamydia trachomatis
        • 5 . 4 . 2 - Effets secondaires
          • 5 . 4 . 2 . 1 - Règles plus abondantes avec le DIU au cuivre
          • 5 . 4 . 2 . 2 - Aménorrhée avec le SIU hormonal,
          • 5 . 4 . 2 . 3 - Spottings
          • 5 . 4 . 2 . 4 - Kystes fonctionnels ovariens
          • 5 . 4 . 2 . 5 - Maladie inflammatoire pelvienne (MIP)
          • 5 . 4 . 2 . 6 - Déplacement hors de l’utérus (dans la cavité péritonéale)
          • 5 . 4 . 2 . 7 - Grossesse
        • 5 . 4 . 3 - Technique de pose et matériel
          • 5 . 4 . 3 . 1 - A quel moment poser un DIU ?
          • 5 . 4 . 3 . 2 - Matériel
          • 5 . 4 . 3 . 3 - Avant la pose
          • 5 . 4 . 3 . 4 - Pose
          • 5 . 4 . 3 . 5 - Erreurs de pose
          • 5 . 4 . 3 . 6 - Retrait
          • 5 . 4 . 3 . 7 - Suivi
          • 5 . 4 . 3 . 8 - Visualisation échographique du DIU et du SIU
      • 5.5 - Questions fréquentes
        • 5 . 5 . 1 - Est-ce normal de ne pas avoir ses règles avec le SIU ?
        • 5 . 5 . 2 - Quel retour à la fertilité après utilisation d’un DIU ?
        • 5 . 5 . 3 - Existe-t-il une prise de poids avec l’utilisation des DIU ?
        • 5 . 5 . 4 - Le partenaire peut-il être gêné par le DIU durant les rapports sexuels ?
    • 6 - Stérilisation à visée contraceptive
      • 6.1 - Généralités
        • 6 . 1 . 1 - Cadre légal
        • 6 . 1 . 2 - Indications
      • 6.2 - Stérilisation féminine
        • 6 . 2 . 1 - Efficacité des méthodes de stérilisation féminine
        • 6 . 2 . 2 - Contre-indications
        • 6 . 2 . 3 - Précautions
        • 6 . 2 . 4 - Complications et inconvénients
        • 6 . 2 . 5 - Risque de regret
      • 6.3 - Stérilisation masculine
        • 6 . 3 . 1 - Complications et inconvénients
      • 6.4 - Conclusion
    • 7 - Contraception et pathologies
      • 7.1 - Contraception et maladie métabolique
        • 7 . 1 . 1 - Hyper-cholestérolémie
        • 7 . 1 . 2 - Hyper-triglycéridémie
        • 7 . 1 . 3 - Diabète
          • 7 . 1 . 3 . 1 - Oestroprogestatifs et métabolisme glucidique
          • 7 . 1 . 3 . 2 - Diabète et choix d’une contraception
          • 7 . 1 . 3 . 3 - ATCD diabète gestationnel et utilisation des oestroprogestatifs
        • 7 . 1 . 4 - Obésité
        • 7 . 1 . 5 - Contraception des femmes à risque de maladie thrombo-embolique veineuses (MTEV)
        • 7 . 1 . 6 - Contraception et HTA
        • 7 . 1 . 7 - Conclusion
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• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

5 . 4 . 3  -  Technique de pose et matériel

5 . 4 . 3 . 1  -  A quel moment poser un DIU ?

• Le DIU doit être inséré de préférence dans les 7 jours qui suivent le début des règles (col légèrement ouvert et certitude que la patiente n’est pas enceinte), et dans des conditions d’asepsie rigoureuses.
• Après l’accouchement, habituellement le DIU est inséré au plus tôt 6 semaines après un accouchement, et après involution complète de l’utérus. Si l’involution de l’utérus est significativement retardée, il convient d’attendre jusqu’à 12 semaines après l’accouchement.
• La pose d’un DIU est possible dans les 48 heures après l’accouchement (malgré un risque d’expulsion accru et bien que cela ne corresponde pas à la pratique française) puis contre-indiquée jusqu’à 4 semaines après l’accouchement(cf. note : 32).

5 . 4 . 3 . 2  -  Matériel

• DIU dans son emballage stérile avec tube inserteur, poussoir et hystéromètre
• Spéculum
• Pince de Pozzi
• Compresses stériles et solution antiseptique (Dakin ou Bétadine) + pince longuette pour tenir les compresses

5 . 4 . 3 . 3  -  Avant la pose

• Déterminer la position et le volume de l’utérus par un examen gynécologique
• Eliminer l’éventualité d’une grossesse ou une contre-indication
• Préparation du DIU : introduire le poussoir dans le tube en maintenant les fils tendus
• Pour faire rentrer le DIU dans le tube inserteur : maintenir le tube et tirer lentement sur les fils ; les extrémités des bras latéraux doivent à peine dépasser du tube inserteur.

Si le DIU est trop engagé, corriger sa position à l’aide du poussoir afin que l’extrémité des bras soit encore visible à l’extrémité de l’inserteur (il convient d’éviter que le dispositif ne reste plus de 2 minutes environ dans le tube d’insertion, car sinon il risque de perdre sa mémoire de forme).

Figure 26 :

• Placer le spéculum, et désinfecter le vagin et le col
• Il est habituel de saisir le col avec une pince de Pozzi pour le maintenir au moment de l’insertion. Prévenir la femme d’une possible douleur lors de la fermeture de la pince et saisir, en fermant la pince lentement, la lèvre antérieure du col si l’utérus est antéversé, ou la lèvre postérieure s’il est rétroversé.
• Il est conseillé de faire tousser la patiente lors de la prise du col.
• Déterminer la profondeur et la direction utérine par hystérométrie, en utilisant de préférence un hystéromètre souple (sonde fine et graduée).
• Positionner la bague bleue en mettant le bord inférieur de la bague à la valeur trouvée à l’hystéromètrie. La bague doit toujours rester horizontale, dans le même plan que les bras latéraux du DIU.

Figure 27 :

5 . 4 . 3 . 4  -  Pose

• Effectuer une traction soutenue sur la pince à col tenue de la main gauche (pour les droitiers) afin d’aligner l’axe du col et l’axe du corps de l’utérus.
• L’ensemble inserteur-fils-poussoir est tenu fermement, il est présenté au niveau de l’orifice cervical et introduit dans le canal cervical jusqu’à ce que la bague bleue soit au contact du col. La bague doit être horizontale pour permettre ensuite une ouverture correcte des bras. Ne pas forcer sur l’inserteur.
• Pour déployer les bras latéraux dans la cavité utérine : maintenir fixe le poussoir en position et tirer vers soi le tube inserteur jusqu’à la partie rainurée, colorée du poussoir. La bague bleue se trouve donc maintenant à 1.5cm environ du col.
• Pour positionner le DIU contre le fond de l’utérus : pousser en même temps tube inserteur et poussoir, jusqu’à ce que la bague bleue soit de nouveau au contact du col. En cas de résistance, ne pas exercer une poussée excessive. Le DIU est alors plaqué sur le fond utérin.
• Pour libérer le DIU dans la cavité utérine : maintenir le poussoir fixe pour garder le DIU plaqué contre le fond de l’utérus et tirer l’inserteur vers soi jusqu’à l’anneau. Le DIU est alors libéré.
• Retirer en 2 temps le poussoir puis le tube inserteur et couper les fils à environ 2 cm du col.

En cas de doute sur le positionnement du DIU au fond de l’utérus, vérifier sa position par échographie. En cas de mauvaise position, le DIU devra être retiré et ne pourra pas être réutilisé.
Si la pose a été difficile ou particulièrement douloureuse, ou que des douleurs persistent après 30 minutes de repos ou que des douleurs apparaissent à distance de la pose, il faudra s’assurer également du bon positionnement dans la cavité utérine par échographie.

5 . 4 . 3 . 5  -  Erreurs de pose

Si le DIU n’a pas été poussé contre le fond de la cavité utérine, il n’est pas placé correctement et a d’avantage de risque d’expulsion et d’échec. Il en est de même si le DIU n’a pas été libéré complètement de l’inserteur avant le retrait de ce dernier.
Si la bague bleue n’est pas dans le même plan que les bras latéraux du DIU, celui-ci ne peut pas se déployer dans l’utérus.

Figure 28 :

5 . 4 . 3 . 6  -  Retrait

Le retrait est rapide et peut s’effectuer à tout moment. Il s’effectue en tirant doucement sur les fils à l’aide d’une pince. Il convient de s’assurer que le DIU est intact.
Le retrait et le changement du DIU peut s’effectuer lors de la même consultation.

5 . 4 . 3 . 7  -  Suivi

• Une visite de contrôle est recommandée dans les 4 à 12 semaines suivant la pose afin de s’assurer que les suites se déroulent normalement, que le DIU est bien en place, qu’il n’y a pas d’anomalie évoquant une éventuelle complication, infection, perforation utérine ou une expulsion.
• L’interrogatoire devra rechercher notamment la persistance ou l’apparition de douleurs, de saignements anormaux ou de leucorrhées anormales. La fréquence, le volume et la régularité des saignements survenus depuis la pose seront également demandés.
• Un examen clinique et gynécologique sera réalisé.

Cette visite de contrôle est également le moment de rappeler les symptômes qui doivent amener à consulter :

• Réapparition de saignements après une période d’aménorrhée,
• Saignements inhabituels,
• Apparition de douleurs à distance de la pose pouvant faire suspecter une perforation utérine,
• Apparition d’une fièvre associée à un écoulement vaginal anormal
• Les fils ne sont plus sentis dans le vagin
• L’extrémité inférieure du DIU est ressentie
• Douleur ou gêne de la patiente ou du partenaire pendant les rapports sexuels
• Doute sur une grossesse
• Autres troubles, tels que:
  • des maux de tête de type migraineux,
  • des maux de tête intenses et récidivants,
  • des troubles visuels soudains,
  • un ictère,
  • une augmentation de la tension artérielle (pour le SIU).

Le suivi régulier est ensuite d’une fois par an.

5 . 4 . 3 . 8  -  Visualisation échographique du DIU et du SIU

Figure 29 :

5 . 5  -  Questions fréquentes

5 . 5 . 1  -  Est-ce normal de ne pas avoir ses règles avec le SIU ?

• L’aménorrhée est un effet attendu du SIU du fait de l’action du progestatif qui diminue l’épaisseur de la muqueuse endométriale.De ce fait les règles diminuent en durée et en volume, et disparaissent totalement chez certaines femmes. L’absence de règles sous Mirena® ne traduit pas nécessairement la survenue d’une grossesse. Si les règles ne surviennent pas dans les 6 semaines suivant les règles précédentes, l’éventualité d’une grossesse doit être envisagée et écartée. Devant la persistance d’une aménorrhée, la répétition du test de grossesse n’est justifiée que si d’autres signes de grossesse sont présents.
• La satisfaction de la patiente est étroitement corrélée à la qualité de l’information préalable qu’elle aura reçue. Ainsi, une patiente informée que l’absence de règles est un effet attendu de la méthode sera moins inquiète, consultera moins fréquemment, et demandera moins le retrait du SIU pour cette raison. Il a été démontré qu’un counselling de qualité sur les effets secondaires, dispensé avant l’insertion, améliorait le taux de continuation du DIU.
• Il convient également de ne pas passer à côté de la ménopause, pour les femmes aux alentours de 50 ans. En plus de l’absence de règles, la majorité des femmes présente d’autres symptômes tels que bouffées de chaleur, sueurs inhabituelles, irritabilité. Un diagnostic biologique de ménopause peut être envisagé devant la présence de ces symptômes.

5 . 5 . 2  -  Quel retour à la fertilité après utilisation d’un DIU ?

Un essai européen randomisé et multicentrique(cf. note : 33) a étudié le retour à la fertilité après retrait d’un DIU au cuivre et du SIU pour désir de grossesse. Le taux de conception à un an a été de 71% pour le DIU au cuivre et 79.1% pour le SIU.
En dépit de la diminution du volume de la muqueuse utérine durant l’utilisation du SIU, le retour à la fertilité n’est pas statistiquement différent de celui après utilisation d’un DIU au cuivre, ni de celui de la population générale.

5 . 5 . 3  -  Existe-t-il une prise de poids avec l’utilisation des DIU ?

Les études(cf. note : 34) ont montré qu’il n’y avait pas plus de prise de poids sous DIU au cuivre que sous Mirena®. En effet, il n’y a pas de différence significative entre la variation de poids observée avec Mirena® et celle observée avec Nova T® cinq ans après l’insertion (+ 2.7 kg).

5 . 5 . 4  -  Le partenaire peut-il être gêné par le DIU durant les rapports sexuels ?

Le DIU étant placé dans la cavité utérine, le partenaire ne peut pas le sentir durant les rapports sexuels. Il est peu probable également qu’il sente l’extrémité des fils, mais ci cela est source de gêne et d’inconfort, les fils peuvent être coupés plus court.