• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Généralités
      • 1.1 - Epidémiologie :
      • 1.2 - Rappels sur les critères d'évaluation d'une méthode contraceptive
        • 1 . 2 . 1 - Indice de Pearl (IP)
        • 1 . 2 . 2 - Critères d’efficacité des méthodes contraceptives
      • 1.3 - Un peu d'histoire
    • 2 - Méthodes naturelles
      • 2.1 - Le retrait ou coït interrompu
      • 2.2 - Abstinence périodique et auto-observation
        • 2 . 2 . 1 - Courbes de températures
        • 2 . 2 . 2 - Méthode Ogino-Knauss
        • 2 . 2 . 3 - Méthode Billings
        • 2 . 2 . 4 - Les tests d’ovulations
        • 2 . 2 . 5 - Méthode MAMA
    • 3 - Méthodes locales et barrière
      • 3.1 - Diaphragme
      • 3.2 - Cape cervicale
      • 3.3 - Les spermicides
      • 3.4 - Preservatif masculin
      • 3.5 - Preservatif feminin
    • 4 - Contraception hormonale
      • 4.1 - Contraception oestroprogestative
        • 4 . 1 . 1 - Mécanismes d’action :
          • 4 . 1 . 1 . 1 - La dose d’œstrogène
          • 4 . 1 . 1 . 2 - Le progestatif
          • 4 . 1 . 1 . 3 - Les oestroprogestatifs en pilule combinée
        • 4 . 1 . 2 - Contre-indications aux oestroprogestatifs
          • 4 . 1 . 2 . 1 - Contre Indications absolues
          • 4 . 1 . 2 . 2 - Contre Indications relatives
        • 4 . 1 . 3 - Inconvénients, effets secondaires et complications
          • 4 . 1 . 3 . 1 - Complications
          • 4 . 1 . 3 . 2 - Effets secondaires
          • 4 . 1 . 3 . 3 - Bénéfices des oestroprogestatifs
        • 4 . 1 . 4 - Mode de prise
        • 4 . 1 . 5 - Que faire en cas d’oubli de pilule ?
        • 4 . 1 . 6 - Patch & Anneau
          • 4 . 1 . 6 . 1 - Le patch (EVRA®)
          • 4 . 1 . 6 . 2 - L’anneau (NUVARING®)
        • 4 . 1 . 7 - Nouveaux schémas de prise
        • 4 . 1 . 8 - Exemple de coût des contraceptions oestroprogestatives
        • 4 . 1 . 9 - Interrogatoire et surveillance clinique et para-clinique
          • 4 . 1 . 9 . 1 - Dans quel cas arrêter la contraception oestroprogestative ?
          • 4 . 1 . 9 . 2 - Interactions médicamenteuses
        • 4 . 1 . 10 - Conclusion
      • 4.2 - Contraception progestative
        • 4 . 2 . 1 - Microprogestatifs ou MICROPILULE
          • 4 . 2 . 1 . 1 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 1 . 2 - Indications :
          • 4 . 2 . 1 . 3 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 1 . 4 - Interactions médicamenteuses avec :
          • 4 . 2 . 1 . 5 - Avantages
          • 4 . 2 . 1 . 6 - Effets secondaires et inconvénients
          • 4 . 2 . 1 . 7 - Mode de prise :
        • 4 . 2 . 2 - Macroprogestatifs
          • 4 . 2 . 2 . 1 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 2 . 2 - Indications :
          • 4 . 2 . 2 . 3 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 2 . 4 - Inconvénients :
          • 4 . 2 . 2 . 5 - Mode de prise :
        • 4 . 2 . 3 - Implant sous cutané : Implanon / NEXPLANON
          • 4 . 2 . 3 . 1 - IMPLANON
          • 4 . 2 . 3 . 2 - NEXPLANON :
        • 4 . 2 . 4 - Progestatifs injectables
          • 4 . 2 . 4 . 1 - Spécialité pharmaceutique et molécule
          • 4 . 2 . 4 . 2 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 4 . 3 - Indications :
          • 4 . 2 . 4 . 4 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 4 . 5 - Avantages :
          • 4 . 2 . 4 . 6 - Effets secondaires et inconvénients :
          • 4 . 2 . 4 . 7 - Interactions médicamenteuses
          • 4 . 2 . 4 . 8 - Mode d’administration :
      • 4.3 - Contraception d'urgence
        • 4 . 3 . 1 - Dans quels cas l’utiliser ? Identifier la prise de risque
        • 4 . 3 . 2 - Les méthodes, mécanismes d’action et efficacité
        • 4 . 3 . 3 - Que faire après ?
        • 4 . 3 . 4 - Les autres contraceptions d’urgence hormonales
          • 4 . 3 . 4 . 1 - Place du RU 486
          • 4 . 3 . 4 . 2 - Place des oestro-progestatifs
        • 4 . 3 . 5 - Conclusion
    • 5 - Dispositif Intra Uterin (DIU)
      • 5.1 - Généralités
      • 5.2 - Types de DIU
        • 5 . 2 . 1 - DIU au cuivre
        • 5 . 2 . 2 - SIU Mirena
      • 5.3 - Mode d'action des DIU
        • 5 . 3 . 1 - Contre-indications
        • 5 . 3 . 2 - Avantages :
        • 5 . 3 . 3 - Le DIU convient aux femmes :
      • 5.4 - Complications, effets secondaires et inconvénients
        • 5 . 4 . 1 - Liées à l’insertion
          • 5 . 4 . 1 . 1 - Expulsion
          • 5 . 4 . 1 . 2 - Difficultés d’insertion avec douleur
          • 5 . 4 . 1 . 3 - Perforation utérine
          • 5 . 4 . 1 . 4 - Infection pelvienne à chlamydia trachomatis
        • 5 . 4 . 2 - Effets secondaires
          • 5 . 4 . 2 . 1 - Règles plus abondantes avec le DIU au cuivre
          • 5 . 4 . 2 . 2 - Aménorrhée avec le SIU hormonal,
          • 5 . 4 . 2 . 3 - Spottings
          • 5 . 4 . 2 . 4 - Kystes fonctionnels ovariens
          • 5 . 4 . 2 . 5 - Maladie inflammatoire pelvienne (MIP)
          • 5 . 4 . 2 . 6 - Déplacement hors de l’utérus (dans la cavité péritonéale)
          • 5 . 4 . 2 . 7 - Grossesse
        • 5 . 4 . 3 - Technique de pose et matériel
          • 5 . 4 . 3 . 1 - A quel moment poser un DIU ?
          • 5 . 4 . 3 . 2 - Matériel
          • 5 . 4 . 3 . 3 - Avant la pose
          • 5 . 4 . 3 . 4 - Pose
          • 5 . 4 . 3 . 5 - Erreurs de pose
          • 5 . 4 . 3 . 6 - Retrait
          • 5 . 4 . 3 . 7 - Suivi
          • 5 . 4 . 3 . 8 - Visualisation échographique du DIU et du SIU
      • 5.5 - Questions fréquentes
        • 5 . 5 . 1 - Est-ce normal de ne pas avoir ses règles avec le SIU ?
        • 5 . 5 . 2 - Quel retour à la fertilité après utilisation d’un DIU ?
        • 5 . 5 . 3 - Existe-t-il une prise de poids avec l’utilisation des DIU ?
        • 5 . 5 . 4 - Le partenaire peut-il être gêné par le DIU durant les rapports sexuels ?
    • 6 - Stérilisation à visée contraceptive
      • 6.1 - Généralités
        • 6 . 1 . 1 - Cadre légal
        • 6 . 1 . 2 - Indications
      • 6.2 - Stérilisation féminine
        • 6 . 2 . 1 - Efficacité des méthodes de stérilisation féminine
        • 6 . 2 . 2 - Contre-indications
        • 6 . 2 . 3 - Précautions
        • 6 . 2 . 4 - Complications et inconvénients
        • 6 . 2 . 5 - Risque de regret
      • 6.3 - Stérilisation masculine
        • 6 . 3 . 1 - Complications et inconvénients
      • 6.4 - Conclusion
    • 7 - Contraception et pathologies
      • 7.1 - Contraception et maladie métabolique
        • 7 . 1 . 1 - Hyper-cholestérolémie
        • 7 . 1 . 2 - Hyper-triglycéridémie
        • 7 . 1 . 3 - Diabète
          • 7 . 1 . 3 . 1 - Oestroprogestatifs et métabolisme glucidique
          • 7 . 1 . 3 . 2 - Diabète et choix d’une contraception
          • 7 . 1 . 3 . 3 - ATCD diabète gestationnel et utilisation des oestroprogestatifs
        • 7 . 1 . 4 - Obésité
        • 7 . 1 . 5 - Contraception des femmes à risque de maladie thrombo-embolique veineuses (MTEV)
        • 7 . 1 . 6 - Contraception et HTA
        • 7 . 1 . 7 - Conclusion
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• Annexes

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• Auteurs
• Contacts

4  -  Contraception hormonale

4 . 1  -  Contraception oestroprogestative

La pilule oestroprogestative reste la première méthode contraceptive des femmes en France.
Les différents types de contraceptifs oestroprogestatifs associent un oestrogène de synthèse ou un oestrogène identique à celui présent naturellement dans l’organisme féminin, toujours l’éthinyl-estradiol (EE) en France, à un progestatif. Les contraceptifs oestroprogestatifs se distinguent les uns des autres par :érifiernouvelle

• la dose d’éthinyl-estradiol (définit le dosage : mini ou normodosé)
• la nature du progestatif (ce qui définit la génération de la pilule : 1ère,2ème ou 3ème)
• la répartition des doses respectives de ces hormones au cours du cycle (ce qui définit la phase : monophasique, biphasique, triphasique..).

Quels que soient ces critères, le mode d’action est toujours un rétrocontrôle négatif de l’éthinylestradiol (EE) sur l’axe gonadotrope.

4 . 1 . 1  -  Mécanismes d’action :

• Blocage de l’ovulation par rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-hypophysaire (LH,FSH), ce qui met les ovaires au repos
• Atrophie de l’endomètre, ce qui le rend impropre à la nidation
• Epaississement de la glaire cervicale, ce qui nuit au transport des spermatozoïdes

 Bénéfices secondaires des oestroprogestatifs

• Régularisation du cycle
• Diminution de l’abondance du flux menstruel
• Diminution du syndrome prémenstruel
• Diminution des dysménorrhées

4 . 1 . 1 . 1  -  La dose d’œstrogène

De l’éthinyl-estradiol (EE) = oestrogène de synthèse dérivé du 17β-oestradiol

• 30 µg à 50 µg dans les pilules dites de première et deuxième génération
• 15 µg à 35 µg dans les pilules dites de troisièmes générations
• Normodosées (50 µg), minidosées (<50 µg). L’appellation "minidosée/normodosée" renvoie à la dose d’oestrogène sans faire référence aucune à une activité moindre.
• À partir de 20 µg et au dessous le blocage de l’ovulation est obtenu par le progestatif de 3ème génération

De l’estradiol = œstrogène naturellement présent chez la femme

• Zoely® comprend 1,5mg de 17β estradiol, + 2 ,5mg de Nomégestrol acétate (progestatif).
• Qlaira® comprend 1 à 3 mg estradiol + 2 à 3mg de diénogest (progestatif)

Signes d’hyperoestrogénie

• Prise de poids,
• Métrorragies,
• Mastodynies,
• Céphalées,
• Jambes lourdes ,
• Acné ou hyper séborrhée,
• Règles douloureuses,
• Nausées, voire vomissements.

Il convient alors de choisir une pilule avec un moindre dosage en EE afin de diminuer ces effets secondaires.

4 . 1 . 1 . 2  -  Le progestatif

Les progestatifs sont dérivés de la progestérone naturelle, et sont classés en plusieurs générations. Certains ont une action androgénique, d’autre anti-minéralocorticoïde, ce qui entraine des effets bénéfiques secondaires différents.

4.1.1.2.1 Dérivés de la nortestostérone

• 1ère génération : groupe estrane. Ils ont un activité androgénique très forte, ils ont donc comme capacités de diminuer la tension mammaire, mais avec comme effet aussi de favoriser l’acné et l’hirsutisme.  Exemple : l’acétate de noréthistérone contenu dans Miniphase® (n'est plus comercialisé).
• 2ème génération : groupe gonane. Ils ont moins d’effets secondaires que ceux de 1ère génération. Exemples : le Norgestrel contenu dans Stediril®;le Levonorgestrel contenu dans Minidril ®, Adepal ® et Trinordiol ®)
• 3ème génération. Ils ont une affinité importante pour les récepteurs à la progestérone et faible pour les récepteurs androgéniques. Ils permettent une diminution des doses d’EE car ils ont une forte activité antigonadotrope et permettent également de diminuer l’activité androgénique.Exemple :
  
  •  le Desogestrel contenu dans Cycleane ®, Varnoline ®, Mercillon® et Nuvaring®(anneau) ;
    
  • Le Gestodène contenu dans Minulet ®, Harmonet®, ‘Minesse ® ; Le Norgestimate contenu dans Cilest ® et Evra ®(patch)
    

4.1.1.2.2 Dérivés de la 17 OH progestérone
Ils ont un effet anti-androgènique.
Exemple : l’acétate de cyprotérone contenu dans Diane 35®, Holgyeme ®, Minerva ®.

Il est important de rappeler que, même si ces spécialités ont une efficacité contraceptive, leur AMM (autorisation de mise sur le marché) concerne le traitement de l'acné et non la contraception.

En France, à compter du 30 janvier 2013, ces spécialités ne doivent plus être prescrites, ni en traitement initial, ni en renouvellement.
L'agence nationale du médicament (ANSM) a annoncé la mise en place d'une " procédure de suspension d'autorisation de mise sur le marché". Celle-ci prendra effet à compter de fin avril 2013.


4.1.1.2.3 Dérivés de la 17 alpha spironolactone
Ils présentent une activité anti-minéralocorticoïde avec contrôle de la prise de poids et une activité anti-androgénique modérée et de ce fait il y a des effets secondaires fréquents tels que des céphalées et des mastonynies.
Exemple : la Drospirénone contenue dans Jasmine®, Jasminelle®.
Ces pilules ont été appelées pilule de "4ème génération" Le progestatif utilisé a un effet légèrement diurétique et peut entrainer des hyper kaliémie. Selon un certain nombre d’études, ces pilules auraient un risque thrombolique deux fois supérieur aux pilules de 2ème génération.
Exemple : le Drospirénone contenu dans Jasmine®, Jasminelle®.

La nature du progestatif contenu dans les contraceptifs oestroprogestatifs a varié au cours des années parallèlement à la diminution des doses d’éthinyl-estradiol, en vue d’améliorer la tolérance. On distingue :

• les contraceptifs oraux oestroprogestatifs de 1ère génération qui associent :
  • de 30 à 40 μg d’éthinyl-estradiol,
  • et un progestatif fortement dosé : noréthistérone, norgestriénone ;
• les contraceptifs oraux oestroprogestatifs de 2ème génération qui associent :
  • de 20 à 50 μg d’éthinyl-estradiol,
  • et un progestatif : lévonorgestrel, norgestrel ;
• les contraceptifs oraux oestroprogestatifs de 3ème génération qui associent :
  • de 15 à 40 μg d’éthinyl-estradiol,
  • et un progestatif : désogestrel, gestodène ou norgestimate.
• les contraceptifs oraux oestroprogestatifs dits parfois de «4ème ou dernière génération"» qui associent :
  • de 20 à 30 μg d’éthinyl-estradiol,
  • et un progestatif : Drospirénone

4 . 1 . 1 . 3  -  Les oestroprogestatifs en pilule combinée

4.1.1.3.1 Dosages dans la plaquette
Les combinaisons diverses de l’oestrogène et du progestatif permettent de définir 3 classes de pilules oestroprogestatives. En fonction de la répartition des doses des composants au cours du cycle, on distingue :

• Pilules monophasiques : l’oestrogène et le progestatif sont à doses fixes dans chaque comprimé, au cours du cycle.
  • 1ère génération : Orthonovum 1/35®, Planor®
  • 2ème génération : Minidril®, Ludéal®, Stédiril®
  • 3ème génération : Mélodia®/Minesse®, Cycléane 20® et 30®, Mercilon®, Harmonet®, Meliane®, Varnoline®, Varnoline continu®, Minulet®, Moneva®, Cilest®, Effiprev®
  • autre : - Jasmine ®,
  • Zoely®
• Pilules biphasiques : l’oestrogène et/ou le progestatif sont à des doses plus élevées dans la seconde partie du cycle :
  • 1ère génération : Miniphase® (n'est plus commercialisée)
  • 2ème génération : Adépal®
• Pilules triphasiques : l’oestrogène et/ou le progestatif sont distribués à doses variables créant au total 3 phases différentes au cours du cycle. Ces oestroprogestatifs ont été mis au point dans le but de réduire l’incidence des métrorragies, cause fréquente d’abandon de la méthode, et aussi de diminuer la dose de progestatif pour en atténuer les effets métaboliques (ce qui n’a jamais été démontré). Ils présentent les inconvénients d’une moindre activité antigonadotrope, se traduisant par une folliculogénèse persistante et, au niveau des organes cibles, par une mastodynie ou des métrorragies :
  • 1ère génération : Triella®
  • 2ème génération : Trinordiol®, Daily®
  • 3ème génération : Phaeva®, Triminulet®, Tricilest®, Triafémi®
• Pilules séquentielles : l’oestrogène et/ou le progestatif sont distribués à doses variables créant 4 phases différentes au cours du cycle, plus les comprimés sans substance active
  • Œstrogène dite « naturelle » : Qairal®

4.1.1.3.2 Notion de climat hormonal
Le rapport oestroprogestatif variable et la nature du progestatif utilisé définissent les "climats" hormonaux des pilules. Certaines pilules sont par exemple plutôt à climat progestatif dominant, d’autres ont une valence plus oestrogénique. Les nuances des climats sont en pratique difficiles à apprécier et varient en fonction de la sensibilité propre de chaque consultante, ce qui peut conduire à des adaptations de la prescription en fonction de la tolérance individuelle à la pilule testée.

Les œstrogènes ont des effets métaboliques et vasculaires :

• Ils ont une influence sur le métabolisme des lipides, avec une augmentation des triglycérides (avec un effet dose-dépendante), ainsi que du cholestérol total.
• Ils ont une influence sur le métabolisme des glucides, entraînant un effet diabétogène.
• Il y a un effet vasculaire en agissant sur le système rénine-angiotensine qui entraîne une augmentation de la tension artérielle.
• Il existe un effet sur l’hémostase qui entraîne une hypercoagulabilité (avec un effet dose-dépendante)

Ainsi, il existe de nombreuses contre-indications aux oestro-progestatifs.

4 . 1 . 2  -  Contre-indications aux oestroprogestatifs

4 . 1 . 2 . 1  -  Contre Indications absolues

• Accidents thromboemboliques veineux (épisode en cours ou antécédent) tels que thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire. Le risque de développer un accident thromboembolique veineux durant la prise d’oestroprogestatifs est maximal lors de la première année d’utilisation (20 cas pour 100000 années-femmes d’utilisation). Ce risque reste toutefois inférieur à celui de développer un accident thromboembolique pendant une grossesse (60 cas pour 100000 grossesses).On peut identifier des facteurs de risque d’accident thromboemboliques veineux :
  • Obésité
  • Chirurgie ou immobilisation prolongée (plâtre). Il est nécessaire d’arrêter les oestroprogestatifs 4 semaines avant une intervention programmée et durant toute l’immobilisation.
  • Grossesse et post-partum < 21 jours
  • Thrombophilies acquises ou héréditaires
  • Age > 35 ans
  • Il n’existe pas de données suffisantes ni de consensus pour considérer l’existence de varices comme un facteur de risque thromboembolique veineux ; celles-ci doivent néanmoins conduire à une surveillance attentive.
• Accidents thromboemboliques artériels (épisode en cours ou antécédent)
  • Il y a une augmentation du risque d’infarctus du myocarde (IDM) et d’accident vasculaire cérébral (AVC). Ce risque augmente d’autant plus avec le tabagisme.
  • On peut identifier des facteurs de risque d’accidents thromboemboliques artériels
  • Affections cardiovasculaires : HTA, coronaropathie, valvulopathies, dyslipidémies, troubles du rythme thrombogène
  • Tabac > 15 cigarettes par jour
  • Antécédent de migraine avec aura
  • Age > 35 ans (surtout si associé au tabac)
  • Thrombophilies acquises ou héréditaires
  • Obésité
• Tumeur maligne connue ou suspectée du sein (les antécédents familiaux de cancer du sein ne constituent pas une contre-indication)
• Carcinome de l’endomètre ou toute autre tumeur oestrogéno-dépendante connue ou suspectée
• Hémorragies génitales sans étiologie diagnostiquée
• Adénome hypophysaire
• Adénome ou carcinome hépatique
• Affection hépatique sévère jusqu’au retour à la normale du bilan hépatique (cholestase, ictère)
• Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients
• HTA
• Allaitement
• Post-partum < 21 jour

4 . 1 . 2 . 2  -  Contre Indications relatives

Pris de façon individuelle, ce ne sont pas des contre-indications (CI) formelles, en revanche l’association de 2 ou plus de ces facteurs de risque constitue une CI absolue.

• Age > 35 ans
• Tabac > 15 cigarettes/jours
• Obésité : IMC > 30
• Mauvais état veineux des membres inférieurs
• État migraineux
• Mastopathies bénignes
• Diabète sans complications vasculaires