• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Généralités
      • 1.1 - Epidémiologie :
      • 1.2 - Rappels sur les critères d'évaluation d'une méthode contraceptive
        • 1 . 2 . 1 - Indice de Pearl (IP)
        • 1 . 2 . 2 - Critères d’efficacité des méthodes contraceptives
      • 1.3 - Un peu d'histoire
    • 2 - Méthodes naturelles
      • 2.1 - Le retrait ou coït interrompu
      • 2.2 - Abstinence périodique et auto-observation
        • 2 . 2 . 1 - Courbes de températures
        • 2 . 2 . 2 - Méthode Ogino-Knauss
        • 2 . 2 . 3 - Méthode Billings
        • 2 . 2 . 4 - Les tests d’ovulations
        • 2 . 2 . 5 - Méthode MAMA
    • 3 - Méthodes locales et barrière
      • 3.1 - Diaphragme
      • 3.2 - Cape cervicale
      • 3.3 - Les spermicides
      • 3.4 - Preservatif masculin
      • 3.5 - Preservatif feminin
    • 4 - Contraception hormonale
      • 4.1 - Contraception oestroprogestative
        • 4 . 1 . 1 - Mécanismes d’action :
          • 4 . 1 . 1 . 1 - La dose d’œstrogène
          • 4 . 1 . 1 . 2 - Le progestatif
          • 4 . 1 . 1 . 3 - Les oestroprogestatifs en pilule combinée
        • 4 . 1 . 2 - Contre-indications aux oestroprogestatifs
          • 4 . 1 . 2 . 1 - Contre Indications absolues
          • 4 . 1 . 2 . 2 - Contre Indications relatives
        • 4 . 1 . 3 - Inconvénients, effets secondaires et complications
          • 4 . 1 . 3 . 1 - Complications
          • 4 . 1 . 3 . 2 - Effets secondaires
          • 4 . 1 . 3 . 3 - Bénéfices des oestroprogestatifs
        • 4 . 1 . 4 - Mode de prise
        • 4 . 1 . 5 - Que faire en cas d’oubli de pilule ?
        • 4 . 1 . 6 - Patch & Anneau
          • 4 . 1 . 6 . 1 - Le patch (EVRA®)
          • 4 . 1 . 6 . 2 - L’anneau (NUVARING®)
        • 4 . 1 . 7 - Nouveaux schémas de prise
        • 4 . 1 . 8 - Exemple de coût des contraceptions oestroprogestatives
        • 4 . 1 . 9 - Interrogatoire et surveillance clinique et para-clinique
          • 4 . 1 . 9 . 1 - Dans quel cas arrêter la contraception oestroprogestative ?
          • 4 . 1 . 9 . 2 - Interactions médicamenteuses
        • 4 . 1 . 10 - Conclusion
      • 4.2 - Contraception progestative
        • 4 . 2 . 1 - Microprogestatifs ou MICROPILULE
          • 4 . 2 . 1 . 1 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 1 . 2 - Indications :
          • 4 . 2 . 1 . 3 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 1 . 4 - Interactions médicamenteuses avec :
          • 4 . 2 . 1 . 5 - Avantages
          • 4 . 2 . 1 . 6 - Effets secondaires et inconvénients
          • 4 . 2 . 1 . 7 - Mode de prise :
        • 4 . 2 . 2 - Macroprogestatifs
          • 4 . 2 . 2 . 1 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 2 . 2 - Indications :
          • 4 . 2 . 2 . 3 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 2 . 4 - Inconvénients :
          • 4 . 2 . 2 . 5 - Mode de prise :
        • 4 . 2 . 3 - Implant sous cutané : Implanon / NEXPLANON
          • 4 . 2 . 3 . 1 - IMPLANON
          • 4 . 2 . 3 . 2 - NEXPLANON :
        • 4 . 2 . 4 - Progestatifs injectables
          • 4 . 2 . 4 . 1 - Spécialité pharmaceutique et molécule
          • 4 . 2 . 4 . 2 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 4 . 3 - Indications :
          • 4 . 2 . 4 . 4 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 4 . 5 - Avantages :
          • 4 . 2 . 4 . 6 - Effets secondaires et inconvénients :
          • 4 . 2 . 4 . 7 - Interactions médicamenteuses
          • 4 . 2 . 4 . 8 - Mode d’administration :
      • 4.3 - Contraception d'urgence
        • 4 . 3 . 1 - Dans quels cas l’utiliser ? Identifier la prise de risque
        • 4 . 3 . 2 - Les méthodes, mécanismes d’action et efficacité
        • 4 . 3 . 3 - Que faire après ?
        • 4 . 3 . 4 - Les autres contraceptions d’urgence hormonales
          • 4 . 3 . 4 . 1 - Place du RU 486
          • 4 . 3 . 4 . 2 - Place des oestro-progestatifs
        • 4 . 3 . 5 - Conclusion
    • 5 - Dispositif Intra Uterin (DIU)
      • 5.1 - Généralités
      • 5.2 - Types de DIU
        • 5 . 2 . 1 - DIU au cuivre
        • 5 . 2 . 2 - SIU Mirena
      • 5.3 - Mode d'action des DIU
        • 5 . 3 . 1 - Contre-indications
        • 5 . 3 . 2 - Avantages :
        • 5 . 3 . 3 - Le DIU convient aux femmes :
      • 5.4 - Complications, effets secondaires et inconvénients
        • 5 . 4 . 1 - Liées à l’insertion
          • 5 . 4 . 1 . 1 - Expulsion
          • 5 . 4 . 1 . 2 - Difficultés d’insertion avec douleur
          • 5 . 4 . 1 . 3 - Perforation utérine
          • 5 . 4 . 1 . 4 - Infection pelvienne à chlamydia trachomatis
        • 5 . 4 . 2 - Effets secondaires
          • 5 . 4 . 2 . 1 - Règles plus abondantes avec le DIU au cuivre
          • 5 . 4 . 2 . 2 - Aménorrhée avec le SIU hormonal,
          • 5 . 4 . 2 . 3 - Spottings
          • 5 . 4 . 2 . 4 - Kystes fonctionnels ovariens
          • 5 . 4 . 2 . 5 - Maladie inflammatoire pelvienne (MIP)
          • 5 . 4 . 2 . 6 - Déplacement hors de l’utérus (dans la cavité péritonéale)
          • 5 . 4 . 2 . 7 - Grossesse
        • 5 . 4 . 3 - Technique de pose et matériel
          • 5 . 4 . 3 . 1 - A quel moment poser un DIU ?
          • 5 . 4 . 3 . 2 - Matériel
          • 5 . 4 . 3 . 3 - Avant la pose
          • 5 . 4 . 3 . 4 - Pose
          • 5 . 4 . 3 . 5 - Erreurs de pose
          • 5 . 4 . 3 . 6 - Retrait
          • 5 . 4 . 3 . 7 - Suivi
          • 5 . 4 . 3 . 8 - Visualisation échographique du DIU et du SIU
      • 5.5 - Questions fréquentes
        • 5 . 5 . 1 - Est-ce normal de ne pas avoir ses règles avec le SIU ?
        • 5 . 5 . 2 - Quel retour à la fertilité après utilisation d’un DIU ?
        • 5 . 5 . 3 - Existe-t-il une prise de poids avec l’utilisation des DIU ?
        • 5 . 5 . 4 - Le partenaire peut-il être gêné par le DIU durant les rapports sexuels ?
    • 6 - Stérilisation à visée contraceptive
      • 6.1 - Généralités
        • 6 . 1 . 1 - Cadre légal
        • 6 . 1 . 2 - Indications
      • 6.2 - Stérilisation féminine
        • 6 . 2 . 1 - Efficacité des méthodes de stérilisation féminine
        • 6 . 2 . 2 - Contre-indications
        • 6 . 2 . 3 - Précautions
        • 6 . 2 . 4 - Complications et inconvénients
        • 6 . 2 . 5 - Risque de regret
      • 6.3 - Stérilisation masculine
        • 6 . 3 . 1 - Complications et inconvénients
      • 6.4 - Conclusion
    • 7 - Contraception et pathologies
      • 7.1 - Contraception et maladie métabolique
        • 7 . 1 . 1 - Hyper-cholestérolémie
        • 7 . 1 . 2 - Hyper-triglycéridémie
        • 7 . 1 . 3 - Diabète
          • 7 . 1 . 3 . 1 - Oestroprogestatifs et métabolisme glucidique
          • 7 . 1 . 3 . 2 - Diabète et choix d’une contraception
          • 7 . 1 . 3 . 3 - ATCD diabète gestationnel et utilisation des oestroprogestatifs
        • 7 . 1 . 4 - Obésité
        • 7 . 1 . 5 - Contraception des femmes à risque de maladie thrombo-embolique veineuses (MTEV)
        • 7 . 1 . 6 - Contraception et HTA
        • 7 . 1 . 7 - Conclusion
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• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

4 . 1 . 3  -  Inconvénients, effets secondaires et complications

4 . 1 . 3 . 1  -  Complications

Selon la dernière fiche de bon d'usage des médicaments (BUM) de l'HAS de novembre 2012, tous les contraceptifs oestroprogestatifs (COEP) entraînent une augmentation du risque d’événement thromboembolique veineux, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique. C’est pourquoi toute prescription de COEP doit être précédée d’une recherche des facteurs de risque personnels ou familiaux de thrombose(cf. note : 4).
4.1.3.1.1 Risque artériel :

• Infarctus du myocarde (IDM) : Risque Relatif (RR) augmenté de 3 à 4 par rapport à la population générale ne prenant pas de contraception ,
• Accident vasculaire cérébral : RR 4 à 5,
• Majoré par les autres risques vasculaires (HTA, obésité, diabète, tabac, dyslipidémie, âge > 35 ans),
• Diminué avec les oestroprogestatifs de 3ème génération(cf. note : 5) : le risque relatif d’IDM est de 0,26 avec un progestatif de 3ème génération, alors qu’il est de 0,70 pour un progestatif de 2ème génération.

Si le risque cardiovasculaire lié aux COEP est faible dans l’absolu, il est accru en cas d’association à d’autres facteurs de risque, à réévaluer à chaque prescription, notamment :

• tabagisme : l’arrêt du tabac doit être préconisé et accompagné ;
• anomalies de la coagulation, d’origine génétique en particulier : il faut les rechercher en cas d’antécédents familiaux (et bien sûr personnels) d’accidents cardiovasculaires ;
• âge : le risque thromboembolique augmentant avec l’âge, le rapport bénéfice/risque des COEP devra être réévalué indi¬viduellement et de façon régulière à partir de 35 ans.

4.1.3.1.2 Risque de cancer du sein :
Il est controversé. Une méta-analyse parue dans le Lancet en 1996(cf. note : 6) montre un RR en cours de prise de 1,24 ; risque qui diminue avec l’arrêt de la pilule. Un des biais possibles à cette étude est que les femmes sous contraception ont un meilleur suivi gynécologique, et que l’on dépiste peut être d’avantage de cancer par le suivi. Le risque semble plus important si le début de la prise de la contraception se fait avant l’âge de 20 ans avec un RR à 1,22. En revanche il n’y a pas d’effet démontré par rapport à la nulliparité, la multiparité et l’âge à la 1ère grossesse. Il n’y a pas de réponse claire pour savoir si le risque de développer un cancer du sein est lié à la durée d’utilisation des oestroprogestatifs, la dose ou le type de contraception.

4.1.3.1.3 Risque de cancer du col
Une étude parue dans le Lancet en 2003(cf. note : 7) semble montrer une légère augmentation du risque corrélée avec la durée de prise.
RR =

• 1.1 pour une durée de prise < 5 ans
• 2.2 [1.9-2.4] > 10 ans

Le risque se normalise après 8 ans sans contraception.
Le risque est surtout augmenté chez les femmes porteuses de l’HPV, ainsi on peut se demander si un des biais de l’étude n’est pas que les femmes prenant une contraception ont un suivi gynécologique plus régulier et donc un meilleur dépistage par le frottis cervico utérin (FCU).

4.1.3.1.4 Risque de cancer du foie
Sa fréquence est rare, cependant, une étude cas-témoin parue dans Contraception(cf. note : 8) (The collaborative MILTS project. Contraception. 1997 ; 56 : 275-84), montre un risque relatif à 2,8 de développer un cancer du foie après 6 ans de prise d’oestroprogestatifs (après exclusion des femmes porteuses de l’hépatite B, de l’hépatite C ou présentant une cirrhose).

4 . 1 . 3 . 2  -  Effets secondaires

• Mastodynies et nausées,
• Métrorragies (chez 10 à 30% des femmes le 1er mois d’utilisation),
• Irritabilité et troubles de l’humeur,
• Perturbation du cycle (spotting, aménorrhée),
• Modifications cutanées (séborrhée, acné),
• Trouble de la libido.

4 . 1 . 3 . 3  -  Bénéfices des oestroprogestatifs

• Bonne efficacité contraceptive,
• Régularisation des cycles
• Diminution de l’abondance règles
• Réduction des dysménorrhées
• Réduction des kystes ovariens (RR=0.52)
• Réduction du risque de fibrome utérin (RR= 0.3)
• Réduction risque cancer de l’endomètre(cf. note : 9) :
  • Diminution de l’incidence de 40 à 50% corrélée à la durée de prise de la contraception.
  • RR =
    
    •  0.44 à 4 ans d’utilisation
    • 0.33 à 8 ans
    • 0.28 à 12 ans

Cet effet protecteur persiste jusqu’à 3 à 10 ans, voire 20 ans avec un RR à 0,51 après arrêt de la contraception, dont les minipilules. Cela est lié au fait que le progestatif entraîne une atrophie de l’endomètre, et donc une diminution de la division cellulaire.

• Diminution du risque de cancer de l’ovaire (cf. note : 10)

La méta-analyse la plus récente montre un odd ratio (OR) à 0,66 corrélé à la durée de prise. Il est de 0,5 après 5 ans d’utilisation de la contraception oestroprogestative. Cet effet protecteur persiste au-delà de 20 ans après arrêt de la contraception

• Diminution du risque de cancer colorectal (RR=0.6) (cf. note : 11)

Le RR de développer un cancer colorectal lors de la prise de la contraception est de 0,63. L’explication de cet effet protecteur est que lors de la prise des oestroprogestatifs il y a un changement de synthèse et de l’excrétion de la bile et donc une diminution des acides biliaires dans le côlon, et de plus les œstrogènes ont un effet sur la croissance des cellules du côlon.

4 . 1 . 4  -  Mode de prise

Il existe différents schémas de prise en fonction du nombre de comprimés actifs.
Le schéma classique se retrouve avec une plaquette de 21 comprimés, où tous les comprimés sont actifs. Il faut donc prendre un comprimé par jour, à la même heure (décalage jusqu'à 12 heures possible), pendant 21 jours (jusqu’à la fin de la plaquette), et ensuite arrêter pendant 7 jours (à ce moment là les règles surviennent), puis reprendre une nouvelle plaquette pendant 21 jours.
Il existe aussi des pilules en prise continue qui contiennent 28 comprimés par plaquette, à savoir 21 comprimés actifs et 7 comprimés placebo (exemple : Varnoline continu®). Il faut donc prendre un comprimé tous les jours pendant 28 jours, à la même heure (décalage jusqu’à 12 heures possible), et enchaîner sur une nouvelle plaquette lorsqu’on arrive a pris le dernier comprimé de la plaquette précédente (pas d’arrêt entre les plaquettes).
Pour finir, il existe des plaquettes contenant 28 comprimés dont 24 comprimés actifs et 4 placebo (exemple : Minesse®, Mélodia®). Le schéma de prise se fait en continu, comme expliqué précédemment.

4 . 1 . 5  -  Que faire en cas d’oubli de pilule ?

Les schémas suivants sont extraits de Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme, Recommandations pour la Pratique Clinique, par l’ANAES en décembre 2004-p24

La notion de temps fait référence au délai d’oubli entre la prise habituelle de la contraception et le moment ou la femme se rend compte de l’oubli.

Figure 11 :

Cf chapitre sur la contraception d'urgence

4 . 1 . 6  -  Patch & Anneau

Il s'agit de méthodes contraceptives hormonales dont la présentation non orale et la durée d’action et prolongée permet une diminution des oublis de prise.

4 . 1 . 6 . 1  -  Le patch (EVRA®)

Figure 12 :

Il s’agit d’un timbre contraceptif délivrant quotidiennement 20 µg d’EE et 150 µg de noreslgestromine (métabolite du norgestimate, progestatif de 3ème génération). Une boîte contient 3 patchs, ce qui correspond à un cycle. Le patch est mis pour une durée hebdomadaire. Un patch par semaine est mis pendant 3 semaines puis durant la 4ème semaine aucun patch n’est placé (semaine correspondant aux règles). Il se place sur la hanche, la fesse, le ventre, la cuisse ou l’épaule ; le seul endroit à éviter est la poitrine.

4.1.6.1.1 Avantages

• Bonne compliance et bonne observance
• Efficacité identique aux oestroprogestatifs par voie orale
• Bonne adhésion cutanée (même dans conditions extrêmes)
• Durée d’action plus longue donc moins de risque d’oubli
• Discret

4.1.6.1.2 Inconvénients

• Mastodynies chez 20% des femmes,
• Réactions cutanées locales (20%) au 1er cycle d’utilisation, ce qui constitue un motif d’arrêt ; mais qui diminue largement dès le 3ème cycle,
• Echec de la méthode en cas de surpoids ( ≥ 90 kg),
• Arrêt plus fréquent liés aux effets secondaires que par rapport à la contraception orale,
• Diminution de l’adhérence et du passage sanguin hormonal lors de l’utilisation de crèmes corporelles
• Coût de revient élevé, 15 euros/mois, non remboursé par la sécurité sociale
• L’AMM concerne les femmes entre 18 et 45 ans, il n’y a donc pas d’AMM pour les jeunes filles mineures

4 . 1 . 6 . 2  -  L’anneau (NUVARING®)

Figure 13 :

Il s’agit d’un anneau souple de 54 mm de diamètre (et de 4 mm d’épaisseur) qui se place au fond du vagin et qui libère quotidiennement 15 µg d’EE et 120 μg d’étonorgestrel (métabolite du désogestrel, progestatif de 3ème génération).

Figure 14 : Profil de concentration sérique d’étonogestrel et d’éthinylestradiol en fonction du temps

Source : http://www.merck.ca/assets/fr/pdf/products/NuvaRing-PM_F.pdf

On utilise un anneau par cycle. Ainsi, il faut placer l’anneau durant 21 jours, puis le retirer pendant 7 jours, et ensuite replacer un nouvel anneau pour une durée de 21 jours. Il n’y a pas de zone précise pour placer l’anneau, cependant il ne faut pas qu’il soit ressenti comme une gêne. Une boîte contient 3 anneaux.

4.1.6.2.1 Contre-indications

• Prolapsus
• Constipation sévère
• Post-partum
• CI des oestroprogestatifs

4.1.6.2.2 Avantages de l’anneau vaginal

• Peu de variations hormonales au cours du cycle et taux sériques faibles (plus faibles qu’avec la contraception orale). Le schéma présenté montre la modélisation du taux d’EE sanguin au cours du temps, en le comparant chez les femmes utilisant une contraception orale, le patch et l’anneau vaginal. On remarque qu’avec l’anneau, les concentrations sériques en EE sont constantes jusqu’à 21 jours où ils déclinent ; alors qu’avec le patch, dès 7 jours d’utilisation le taux d’EE chute rapidement.
• Efficacité comparable à la contraception orale quelle que soit sa position dans le vagin
• Bonne tolérance
• Pas d’effet de premier passage hépatique
•  Moins d’effets secondaires sur le métabolisme (mais ils existent quand même et les CI restent les mêmes)

4.1.6.2.3 Inconvénients

• Coût de revient cher : 15 euros par mois non remboursé par la sécurité sociale
• A utiliser dans les 4 mois suivant l’achat (avec conservation à température ambiante)

En relais d’une contraception orale, il faut placer l’anneau après les 7 jours d’arrêt des comprimés, au premier jour du cycle, c’est-à-dire au moment où la femme devait recommencer une nouvelle plaquette de pilule. En relais de l’implant, l’anneau se place le jour du retrait de l’implant ; il en est de même après une IVG où l’anneau peut se mettre immédiatement en post-abortum. Lors de l’arrêt d’une contraception microprogestative orale, le relais avec l’anneau peut se faire n’importe quand durant le cycle.

Il est important de préciser que la cytologie cervicale et vaginale n’est pas modifiée lors de l’utilisation de l’anneau et que son efficacité n’est pas altérée lors de l’utilisation d’un traitement antimycosique. En règle générale l’anneau n’est pas ressenti, et il n’est pas ressenti chez 70% des hommes dont la partenaire utilise l’anneau vaginal comme contraception.
Le retrait volontaire ou accidentel de l’anneau hors du vagin ne diminue pas son efficacité contraceptive si la durée hors du vagin n’excède pas 3h (en revanche son effet est altéré s’il est passé sous l’eau chaude