• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Généralités
      • 1.1 - Epidémiologie :
      • 1.2 - Rappels sur les critères d'évaluation d'une méthode contraceptive
        • 1 . 2 . 1 - Indice de Pearl (IP)
        • 1 . 2 . 2 - Critères d’efficacité des méthodes contraceptives
      • 1.3 - Un peu d'histoire
    • 2 - Méthodes naturelles
      • 2.1 - Le retrait ou coït interrompu
      • 2.2 - Abstinence périodique et auto-observation
        • 2 . 2 . 1 - Courbes de températures
        • 2 . 2 . 2 - Méthode Ogino-Knauss
        • 2 . 2 . 3 - Méthode Billings
        • 2 . 2 . 4 - Les tests d’ovulations
        • 2 . 2 . 5 - Méthode MAMA
    • 3 - Méthodes locales et barrière
      • 3.1 - Diaphragme
      • 3.2 - Cape cervicale
      • 3.3 - Les spermicides
      • 3.4 - Preservatif masculin
      • 3.5 - Preservatif feminin
    • 4 - Contraception hormonale
      • 4.1 - Contraception oestroprogestative
        • 4 . 1 . 1 - Mécanismes d’action :
          • 4 . 1 . 1 . 1 - La dose d’œstrogène
          • 4 . 1 . 1 . 2 - Le progestatif
          • 4 . 1 . 1 . 3 - Les oestroprogestatifs en pilule combinée
        • 4 . 1 . 2 - Contre-indications aux oestroprogestatifs
          • 4 . 1 . 2 . 1 - Contre Indications absolues
          • 4 . 1 . 2 . 2 - Contre Indications relatives
        • 4 . 1 . 3 - Inconvénients, effets secondaires et complications
          • 4 . 1 . 3 . 1 - Complications
          • 4 . 1 . 3 . 2 - Effets secondaires
          • 4 . 1 . 3 . 3 - Bénéfices des oestroprogestatifs
        • 4 . 1 . 4 - Mode de prise
        • 4 . 1 . 5 - Que faire en cas d’oubli de pilule ?
        • 4 . 1 . 6 - Patch & Anneau
          • 4 . 1 . 6 . 1 - Le patch (EVRA®)
          • 4 . 1 . 6 . 2 - L’anneau (NUVARING®)
        • 4 . 1 . 7 - Nouveaux schémas de prise
        • 4 . 1 . 8 - Exemple de coût des contraceptions oestroprogestatives
        • 4 . 1 . 9 - Interrogatoire et surveillance clinique et para-clinique
          • 4 . 1 . 9 . 1 - Dans quel cas arrêter la contraception oestroprogestative ?
          • 4 . 1 . 9 . 2 - Interactions médicamenteuses
        • 4 . 1 . 10 - Conclusion
      • 4.2 - Contraception progestative
        • 4 . 2 . 1 - Microprogestatifs ou MICROPILULE
          • 4 . 2 . 1 . 1 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 1 . 2 - Indications :
          • 4 . 2 . 1 . 3 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 1 . 4 - Interactions médicamenteuses avec :
          • 4 . 2 . 1 . 5 - Avantages
          • 4 . 2 . 1 . 6 - Effets secondaires et inconvénients
          • 4 . 2 . 1 . 7 - Mode de prise :
        • 4 . 2 . 2 - Macroprogestatifs
          • 4 . 2 . 2 . 1 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 2 . 2 - Indications :
          • 4 . 2 . 2 . 3 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 2 . 4 - Inconvénients :
          • 4 . 2 . 2 . 5 - Mode de prise :
        • 4 . 2 . 3 - Implant sous cutané : Implanon / NEXPLANON
          • 4 . 2 . 3 . 1 - IMPLANON
          • 4 . 2 . 3 . 2 - NEXPLANON :
        • 4 . 2 . 4 - Progestatifs injectables
          • 4 . 2 . 4 . 1 - Spécialité pharmaceutique et molécule
          • 4 . 2 . 4 . 2 - Mode d’action :
          • 4 . 2 . 4 . 3 - Indications :
          • 4 . 2 . 4 . 4 - Contre-indications :
          • 4 . 2 . 4 . 5 - Avantages :
          • 4 . 2 . 4 . 6 - Effets secondaires et inconvénients :
          • 4 . 2 . 4 . 7 - Interactions médicamenteuses
          • 4 . 2 . 4 . 8 - Mode d’administration :
      • 4.3 - Contraception d'urgence
        • 4 . 3 . 1 - Dans quels cas l’utiliser ? Identifier la prise de risque
        • 4 . 3 . 2 - Les méthodes, mécanismes d’action et efficacité
        • 4 . 3 . 3 - Que faire après ?
        • 4 . 3 . 4 - Les autres contraceptions d’urgence hormonales
          • 4 . 3 . 4 . 1 - Place du RU 486
          • 4 . 3 . 4 . 2 - Place des oestro-progestatifs
        • 4 . 3 . 5 - Conclusion
    • 5 - Dispositif Intra Uterin (DIU)
      • 5.1 - Généralités
      • 5.2 - Types de DIU
        • 5 . 2 . 1 - DIU au cuivre
        • 5 . 2 . 2 - SIU Mirena
      • 5.3 - Mode d'action des DIU
        • 5 . 3 . 1 - Contre-indications
        • 5 . 3 . 2 - Avantages :
        • 5 . 3 . 3 - Le DIU convient aux femmes :
      • 5.4 - Complications, effets secondaires et inconvénients
        • 5 . 4 . 1 - Liées à l’insertion
          • 5 . 4 . 1 . 1 - Expulsion
          • 5 . 4 . 1 . 2 - Difficultés d’insertion avec douleur
          • 5 . 4 . 1 . 3 - Perforation utérine
          • 5 . 4 . 1 . 4 - Infection pelvienne à chlamydia trachomatis
        • 5 . 4 . 2 - Effets secondaires
          • 5 . 4 . 2 . 1 - Règles plus abondantes avec le DIU au cuivre
          • 5 . 4 . 2 . 2 - Aménorrhée avec le SIU hormonal,
          • 5 . 4 . 2 . 3 - Spottings
          • 5 . 4 . 2 . 4 - Kystes fonctionnels ovariens
          • 5 . 4 . 2 . 5 - Maladie inflammatoire pelvienne (MIP)
          • 5 . 4 . 2 . 6 - Déplacement hors de l’utérus (dans la cavité péritonéale)
          • 5 . 4 . 2 . 7 - Grossesse
        • 5 . 4 . 3 - Technique de pose et matériel
          • 5 . 4 . 3 . 1 - A quel moment poser un DIU ?
          • 5 . 4 . 3 . 2 - Matériel
          • 5 . 4 . 3 . 3 - Avant la pose
          • 5 . 4 . 3 . 4 - Pose
          • 5 . 4 . 3 . 5 - Erreurs de pose
          • 5 . 4 . 3 . 6 - Retrait
          • 5 . 4 . 3 . 7 - Suivi
          • 5 . 4 . 3 . 8 - Visualisation échographique du DIU et du SIU
      • 5.5 - Questions fréquentes
        • 5 . 5 . 1 - Est-ce normal de ne pas avoir ses règles avec le SIU ?
        • 5 . 5 . 2 - Quel retour à la fertilité après utilisation d’un DIU ?
        • 5 . 5 . 3 - Existe-t-il une prise de poids avec l’utilisation des DIU ?
        • 5 . 5 . 4 - Le partenaire peut-il être gêné par le DIU durant les rapports sexuels ?
    • 6 - Stérilisation à visée contraceptive
      • 6.1 - Généralités
        • 6 . 1 . 1 - Cadre légal
        • 6 . 1 . 2 - Indications
      • 6.2 - Stérilisation féminine
        • 6 . 2 . 1 - Efficacité des méthodes de stérilisation féminine
        • 6 . 2 . 2 - Contre-indications
        • 6 . 2 . 3 - Précautions
        • 6 . 2 . 4 - Complications et inconvénients
        • 6 . 2 . 5 - Risque de regret
      • 6.3 - Stérilisation masculine
        • 6 . 3 . 1 - Complications et inconvénients
      • 6.4 - Conclusion
    • 7 - Contraception et pathologies
      • 7.1 - Contraception et maladie métabolique
        • 7 . 1 . 1 - Hyper-cholestérolémie
        • 7 . 1 . 2 - Hyper-triglycéridémie
        • 7 . 1 . 3 - Diabète
          • 7 . 1 . 3 . 1 - Oestroprogestatifs et métabolisme glucidique
          • 7 . 1 . 3 . 2 - Diabète et choix d’une contraception
          • 7 . 1 . 3 . 3 - ATCD diabète gestationnel et utilisation des oestroprogestatifs
        • 7 . 1 . 4 - Obésité
        • 7 . 1 . 5 - Contraception des femmes à risque de maladie thrombo-embolique veineuses (MTEV)
        • 7 . 1 . 6 - Contraception et HTA
        • 7 . 1 . 7 - Conclusion
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• Annexes

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• Auteurs
• Contacts

4 . 1 . 7  -  Nouveaux schémas de prise

• En règle générale, on préconise de démarrer une nouvelle contraception le premier jour du cycle. Sauf si on change de contraception avec une diminution du dosage en EE, où il est recommandé de commencer la nouvelle contraception le premier jour des règles.
• Le « quick start » consiste à démarrer la contraception dès la prescription, quel que soit le moment du cycle, avec une efficacité contraceptive au bout de 7 jours d’utilisation rigoureuse. Cela permet de limiter les rapports sexuels fécondants survenant dans un intervalle libre entre 2 contraceptions lors d’un relais. Le « quick start » peut être mis en place chez toutes les femmes.
• Les contraceptions avec prise en continu visent à limiter les effets des modifications hormonales au cours du cycle (migraines, syndrome prémenstruel) et à diminuer le risque d’oubli.

4 . 1 . 8  -  Exemple de coût des contraceptions oestroprogestatives

Figure 15 :

Source : Vidal mise à jour le 4/12/2012

Depuis septembre 2009, Varnoline continue® est devenu la 1ère pilule de 3ème génération remboursée à 65% par la sécurité sociale. Elle contient 30 µg d’EE. Elle se présente sous forme de 28 comprimés, soit 21 comprimés actifs et 7 placebos. Son prix public est de 3.04€ la plaquette.
Cependant, suite à l’avis de l’HAS, les pilules contraceptives de 3e génération cesseront d’être remboursées à compter du 30 septembre 2013

4 . 1 . 9  -  Interrogatoire et surveillance clinique et para-clinique

Avant la prescription, l’interrogatoire à la recherche d’antécédents personnels ou familiaux ainsi que de facteurs de risque est primordial.

L’interrogatoire s’efforcera donc de rechercher les antécédents familiaux (surtout avant l’âge de 50 ans) d’infarctus du myocarde, d’AVC, d’accidents thrombo-emboliques, de dyslipidémies familiales, de cancers du sein, de diabète.
On recherchera bien entendu les antécédents personnels d’HTA, de coronaropathie, de diabète, de pathologies veineuses et d’accidents thrombo-emboliques, l’existence d’une néphropathie, d’une pathologie hépatique sévère, d’une pathologie hypophysaire ou d’une obésité ainsi que la notion de tabagisme ou non (avec évaluation du nombre de cigarettes quotidiennes).

L’examen clinique comprend l’évaluation du poids et de l’IMC, la prise de tension artérielle, l’exploration de l’état veineux, la palpation mammaire ainsi que la réalisation du FCV si besoin.

Concernant le bilan biologique, l’ANAES(cf. note : 12) préconise que pour une femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thrombo-embolique, qui ne fume pas et dont l’examen clinique est normal, le premier bilan biologique est à réaliser dans les 3 à 6 mois après le début de l’utilisation d’une contraception oestroprogestative.

Sa réalisation ne doit pas retarder la prescription d’une contraception oestroprogestative.
Il comporte la détermination :

• des triglycérides
• du cholestérol total
• glycémie à jeun.

Figure 16 :

Un bilan d’hémostase n’est pas nécessaire.
Le dosage du HDL (bon cholestérol) et du LDL (mauvais cholestérol) ne fait pas partie du bilan standard, mais il peut être utile de les prescrire dans le cadre de certaines pathologies qui seront détaillées par la suite (voir cours sur contraception et pathologies).

Le bilan est à renouveler tous les 5 ans si ces examens sont normaux et en l’absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux.

En cas d’antécédent familial d’hyperlipidémie, il est recommandé de faire pratiquer un bilan biologique avant le début d’une contraception oestroprogestative et 3 à 6 mois après le début de la prise.

4 . 1 . 9 . 1  -  Dans quel cas arrêter la contraception oestroprogestative ?

La contraception par oestro-progestatifs devra être suspendu devant :

• Apparition de migraines,
• Apparition d’un diabète ou d’une dyslipidémie (intérêt de la surveillance tous les 5 ans de la glycémie et du bilan lipidique),
• Chirurgie programmée (arrêt 4 semaines avant), fracture, immobilisation prolongée,
• Age > 35 ans et tabac,
• Apparition d’une HTA,
• Apparition d’un cancer oestrogénodépendant,
• Apparition d’une thrombose veineuse profonde ou artérielle.

4 . 1 . 9 . 2  -  Interactions médicamenteuses

Les interactions entre l’éthinylestradiol (EE) et d’autres substances peuvent conduire à une augmentation ou à une diminution des concentrations plasmatiques d’EE.
La diminution des concentrations plasmatiques d’EE peut provoquer une augmentation de l’incidence des saignements intermenstruels, des irrégularités menstruelles et éventuellement réduire l'efficacité du contraceptif oral.
La diminution de l'efficacité contraceptive est liée à l’augmentation du métabolisme hépatique pendant le traitement et un cycle après l’arrêt du traitement. De ce fait, il est recommandé de préférer une autre méthode contraceptive non hormonale lors de la prise de certains traitements médicamenteux.

Il peut y avoir des interactions médicamenteuses avec les :

• Inducteurs enzymatiques :
  • Anticonvulsivants (sauf la Dépakine®): Phénobarbital®, Phénytoine®, Primidone®, Carbamazépine®, Topiramate®
  • Antituberculeux (Rifabutine®, Rifampicine®)
  • Anti-Reflux Gastro Oesophagien (RGO)
  • Antifongique (Griséofulvine®)
  • Plante médicinale (Millepertuis)
• Inhibiteurs de protéases du VIH (anti-rétroviraux): Ritonavir®, Nelfinavir®, Lopinavir®. Risque de diminution de l'efficacité du contraceptif due à une diminution du taux d’oestrogène
• Psychostimulants (Modafinil®): risque de diminution de l'efficacité contraceptive pendant le traitement et un cycle après l’arrêt
• Inhibiteur calcique (Flunarizine®): risque de galactorrhée par augmentation de la susceptibilité du tissu mammaire à la prolactine
• Macrolides (Troléandomycine®): peut augmenter le risque de cholestase intra hépatique lors de l’administration concomitante avec une contraception orale OP

4 . 1 . 10  -  Conclusion

La contraception oestroprogestative est l’une des méthodes de première intention pour les femmes ne présentant pas de facteurs de risque particuliers. Cependant l’existence de nombreuses contre-indications avec des conséquences graves (infarctus du myocarde, AVC, phlébite, embolie pulmonaire) doivent amener à un interrogatoire minutieux concernant les antécédents familiaux et personnels, la prise d’un traitement médicamenteux et d’hygiène de vie (tabagisme).

Il est important de faire attention à l’association des facteurs de risque.

La prescription engage la responsabilité du prescripteur.