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Contraception progestative
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1
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Microprogestatifs ou MICROPILULE
Indice de Pearl = 1% / 0,5%
Bien que la pratique ait réservé son usage en seconde intention pour les femmes qui présentent certaines contre-indications (notamment cardio-vasculaires), la contraception progestative est à classer, de même que les oestro-progestatifs, au rang des méthodes efficaces dans leur emploi courant.
Ils sont dérivés de la 19-nortestostérone, il existe deux spécialités en vente :
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2
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1
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1
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Mode d’action :
- épaississement de la glaire cervicale (empêche le passage des spermatozoïdes)
- atrophie de l’endomètre, qui devient impropre à la nidation
- diminue la motilité tubaire, donc le transport des spermatozoïdes dans les trompes
- +/- bloquent l’ovulation (Cérazette®)
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1
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2
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Indications :
Femmes présentant une contre-indication aux oestro-progestatifs (cf suite du cours)
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1
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3
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Contre-indications :
- Maladie thrombo-embolique en cours
- Tumeur sensible à la progestérone (cancer du sein ou de l’endomètre)
- Hémorragie génitale non expliquée
- ATCD de pathologie hépatique sévère ou en cours
- Dystrophie ovarienne
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1
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4
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Interactions médicamenteuses avec :
- Millepertuis
- Inducteurs enzymatiques : anti-convulsivants
- Inhibiteurs de la protéase : trithérapie
- Rifampicine
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Avantages
- Pas d’augmentation du risque thrombo-embolique
- Impact neutre sur le métabolisme (lipidique et glucidique par exemple)
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1
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Effets secondaires et inconvénients
- Nécessite une prise quotidienne et à heure fixe
- Troubles du cycle à type de spottings ou d’aménorrhée dans 70% des cas
- Mastodynie
- Oedèmes cycliques
- Douleurs pelviennes
- Kystes fonctionnels de l’ovaire
- Modification de l’humeur
- Baisse de la libido
- Sècheresse vaginale
Donc risque d’arrêt pour mauvaise tolérance
Nom des spécialités pharmaceutiques et des molécules, dosage
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2
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1
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7
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Mode de prise :
Les plaquettes de pilule contiennent 28 comprimés. Il faut prendre un comprimé tous les jours, à heure fixe sans interruption entre les plaquettes.
Par rapport à l’heure de prise choisie, il y a une tolérance d’oubli de 3h pour Microval, et de 12h pour Cérazette ; au-delà il n’y a plus d’effet contraceptif (cf cours contraception d’urgence).
La première fois qu’on commence à utiliser ce mode de contraception, cela nécessite 10 jours de prise en continu et à heure fixe pour être efficace et donc pour avoir un effet contraceptif. Il en est de même après un oubli de pilule ou un décalage de la prise supérieure à la tolérance d’oubli, il va falloir à nouveau 10 jours de prise pour retrouver un effet contraceptif. Il convient alors d’utiliser un autre moyen de contraception (préservatif).
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2
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2
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Macroprogestatifs
Ils sont habituellement utilisés dans le traitement de l’insuffisance lutéale, des pathologies endométriales et dans le traitement hormonal substitutif de la ménopause.
Ils n’ont pas l’AMM en contraception, bien qu’ils soient couramment utilisés.
Dérivés de la 17-hydroxyprogestérone et de la 19-norprogestérone
- Norpregnanes :
- Lutenyl nomegestrol 5 mg
- Surgestone promegestone 0.5 mg
- Pregnanes :
- Luteran chlormadinone 10mg
- Norstéroïdes : effets androgéniques et métaboliques ++
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2
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1
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Mode d’action :
- Inhibition du pic ovulatoire de LH
- Inhibition de la maturation folliculaire
- Atrophie de l’endomètre
- Modification de la glaire cervicale
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2
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2
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Indications :
- Kystes de l’ovaire
- Certaines contre-indications aux oestro-progestatifs
- Syndrome prémenstruel
- Ménorragies
- Endométriose
- Insuffisance lutéale (manque de progestérone)
- Traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause
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3
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Contre-indications :
- Maladies thrombo-embolique en cours
- Hépatopathies sévères
- HTA > 16/10
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Inconvénients :
- Prise de poids, rétention hydro-sodée
- Oligo-aménorrhée
- Troubles de la minéralisation osseuse (ostéoporose)
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2
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5
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Mode de prise :
- Du 15ème au 25éme jour, pour traiter les hémorragies fonctionnelles : Pas d’effet contraceptif
- Du 5ème au 25ème jour, en traitement des kystes ovariens et du syndrome pré ménopausique : Effet contraceptif
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3
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Implant sous cutané : Implanon / NEXPLANON
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IMPLANON
4.2.3.1.1
Spécialité pharmaceutique et molécule
L'Implanon®, devenu le Nexplanon® aujourd'hui, sont des implants contraceptifs sous-cutanés qui contiennent 68mg d'Etonogestrel par implant. Le coût est de 138€ remboursé à 65% par la sécurité sociale
Il s’agit d’une contraception longue durée sur 3 ans.
En cas de surpoids la durée d’efficacité est ramenée à :
- 2ans1/2 si IMC entre 26 et 29
- 2 ans si IMC ≥ 30
C’est un bâtonnet libérant des microprogestatifs, à placer en sous cutané dans la face interne du bras, dans le sillon entre le biceps et le triceps, à 8cm au dessus de l’épicondyle, après une anesthésie locale.
4.2.3.1.2 Mode d’action :
- Epaississement de la glaire cervicale
- Atrophie de l’endomètre, ce qui le rend impropre à la nidation
- Blocage de l’ovulation, mais l’activité ovarienne n’est pas complètement supprimée
- Diminution de la motilité tubaire
4.2.3.1.3 Contre-indications :
- Maladie thrombo-embolique en cours
- Tumeur sensible à la progestérone (cancer du sein ou de l’endomètre)
- Hémorragie génitale non expliquée
- ATCD de pathologie hépatique sévère ou en cours
- Dystrophie ovarienne
- Interactions médicamenteuses avec les inducteurs enzymatiques
4.2.3.1.4 Avantages :
- Pas de problème d’observance
- Longue durée d’action
- Retour à la fertilité très rapide, avec ovulation 3 semaines après le retrait
- Très bonne efficacité (bon indice de Pearl)
4.2.3.1.5 Effets secondaires et inconvénients :
- Troubles du cycle : spotting dans 9% des cas, aménorrhée chez 24% des femmes
- Acnée
- Céphalées
- Quelques rares augmentations de la TA
4.2.3.1.6 Quand le placer ?
- pas de contraception au préalable → entre le 1er et le 5ème jour maximum du cycle naturel
- en relais d’une contraception orale → n’importe quand puisque prise en continu
- en relais d’une contraception orale oestro-progestative → le lendemain de la prise du dernier comprimé actif
- en relais du patch, ou d’un anneau vaginal → le lendemain du retrait patch/anneau
- en relais d’autre implant→ en même temps que le retrait de l’ancien
- en relais d’un stérilet → le même jour que le retrait
- après un accouchement → entre le 21ème et le 28ème jour du post-partum (peut tout de même être placé à J3, avant la sortie de la maternité).
- après une IVG → immédiatement
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NEXPLANON :
Il remplace définitivement l’Implanon®, depuis le 7 janvier 2011.
L’inserteur est différent pour favoriser une insertion sous cutanée correcte (pas trop profonde) et le bâtonnet est radio opaque pour pouvoir le localiser lors d'une difficulté du retrait.
Dans le rapport de l'HAS du 6 juillet 2005 concernant l'usage de l'Implanon® effectué entre mai 2001 et septembre 2002, la commission a relevé :
- Grossesses après pose d’IMPLANON® 39 cas, soit une incidence globale estimée à 0,359‰ implants vendus (au niveau international, le taux est de 0.44‰)
- un échec de la technique de pose : 30 cas,
- l’inefficacité du principe actif : 1 cas,
- un non respect du moment de la pose : 3 cas,
- une coprescription d’inducteurs enzymatiques : 2 cas
- la pose chez une patiente déjà enceinte : 1 cas.
- Suspicions de migration et/ou difficultés de retrait ou de pose de l’implant : 28 cas
- 11 migrations (39,3%),
- 11 difficultés ou échecs de retrait (39,3%)
- 6 difficultés de pose (21,1%).
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Progestatifs injectables
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Spécialité pharmaceutique et molécule
Le Depoprovera® est un contraceptif utilisé par voie injectable qui contient 150mg d'acétate de médroxyprogestérone par flacon de 3ml.
Il a une durée d'action de 3 mois
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Mode d’action :
- Inhibition de l’ovulation (action antigonadotrope)
- Epaississement de la glaire cervicale
- Diminution de l’épaisseur de l’endomètre, ce qui le rend impropre à la nidation
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Indications :
Il est indiqué en cas de problèmes majeurs d’observance de la contraception.
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Contre-indications :
Les contre-indications sont les mêmes que celles des microprogestatifs :
- Maladie du foie grave ou récente, insuffisance hépatique ;
- Cancers du sein ou de l'utérus ;
- Pathologies cardio-vasculaires, notamment HTA et ATCD de phlébite ;
- Métrorragies inexpliquées ;
- Diabète, obésité, fibrome ;
- Grossesse, allaitement.
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Avantages :
Il s’agit d’une contraception à longue durée de 3 mois, donc il y a moins de problème d’observance qu’avec une contraception à prendre quotidiennement.
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Effets secondaires et inconvénients :
- Troubles du cycle (spottings et aménorrhée)
- Prise de poids
- Manifestations androgéniques (acné, hirsutisme)
- Céphalées
- Vertiges
- Etat dépressif
- Effets secondaires et inconvénients liés aux injections (douleur, rougeur et point d’injection etc.) et nécessite une consultation tous les 3 mois pour réaliser l’injection.
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Interactions médicamenteuses
L'efficacité de ce contraceptif peut être diminuée par la prise de certains médicaments :
- les barbituriques,
- certains antiépileptiques (Tégrétol®, Di-hydan®...),
- les médicaments contenant de la rifampicine (Rimactan®, Rifadine®...)
- les médicaments contenant de la griséofulvine (Fulcine®, Griséfuline®...).
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Mode d’administration :
Injection Intra Musculaire profonde de 150 mg (3 ml) tous les 3 mois.
Le Dépoprovera® a tendance à tomber en désuétude depuis l’arrivée sur le marché de l’implant.
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