3
-
Les hyperminéralocorticismes primaires
3
.
1
-
Pathogénie et définition
Trois stéroïdes se lient avec une forte affinité au récepteur minéralocorticoïde du tube contourné distal: l’aldostérone, le minéralocorticoïde physiologique, le cortisol et la désoxycorticostérone (DOC). Cette liaison induit la translocation du complexe hormone-récepteur dans le noyau. Le récepteur minéralocorticoïde ainsi activé stimule la transcription des gènes codant pour la Na/K-ATPase et le canal épithélial sodique amiloride-sensible, avec pour résultat une réabsorption de sodium et une perte de potassium. La rétention sodée induit une HTA et inhibe la sécrétion de rénine.
Les hyperminéralocorticismes primaires sont définis par la triade HTA, hypokaliémie et rénine basse. Leur très grande majorité sont des HAP.
L’adénome de Conn est la forme généralement curable d’HAP. C’est une tumeur bénigne ne dépassant pas 20 mm de diamètre et sécrétant exclusivement de l’aldostérone.
3
.
2
-
Présentation, prévalence et principaux types
Le dépistage de l’HAP lors du bilan initial repose sur la mesure de la kaliémie, recommandée chez tous les hypertendus (voir Tableau 1). Si la kaliémie à jeun et sans garrot est <3,7 mmol/l, il faut écarter une cause digestive (diarrhée, vomissements) où la kaliurèse serait basse (<40 mmol/j), ou une hypokaliémie iatrogène (prise de réglisse, d’alcalins, de diurétiques, de laxatifs) avant de commencer l’enquête hormonale.
L’HAP n’est associé à une hypokaliémie que dans la moitié des cas mais peut entraîner une HTA résistante. La résistance au traitement est le second motif de recherche d’un HAP.
On a rapporté récemment une augmentation de la prévalence des cas diagnostiqués d’HAP, liée à l’usage de tests plus sensibles de dépistage.
Elle est associée à une réduction de la proportion d’adénomes de Conn (Figure 2). La prévalence des HAP dans les services de référence est de 6% environ, dont environ la moitié sont des adénomes de Conn. Les différentes formes d’HAP sont désormais la cause la plus fréquente d’HTA secondaire, avant les HTA rénovasculaires. Les autres hyperminéralocorticismes sont l’intoxication par la réglisse (voir Tableau 2 et 4.3), des cas très rares de tumeurs sécrétant de la DOC, et les hyperminéralocorticismes familiaux.
3
.
3
-
Les conditions de l’exploration
Le diagnostic d’HAP repose sur la mesure couplée de l’aldostérone et de la rénine. Or ces hormones sont influencées par leur cycle nycthéméral, les apports en électrolytes, la position, et, le cas échéant, par les traitements antihypertenseurs en cours. Les mesures sont faites entre 08 h et 10 heures, dans des conditions standardisées concernant :
- La position, typiquement après une heure en position couchée et/ou une heure en position debout
- Les apports en sodium. On vérifie que la natriurèse est dans la fourchette où ont été établies les valeurs de référence de rénine et d’aldostérone (habituellement 75 à 150 mmol/j). Il y a un échappement sodé dans l’HAP, qui fait qu’il n’y a pas d’œdème dans cette affection. La natriurèse reflète les apports sodés, de même que la kaliurèse reflète les apports potassiques. La consommation de sodium étant habituellement supérieure à celle de potassium, il n’y a pas d’inversion du rapport Na/K.
- Les apports en potassium. On vérifie que la kaliurèse est n’est pas basse (< 40 mmol/j) pour écarter une perte digestive de potassium. En cas d’hypokaliémie, on donne une substitution potassique (comprimés de chlorure de potassium) pour éviter une hyperexcitabilité cardiaque et faciliter le diagnostic : en effet une hypokaliémie importante peut inhiber partiellement la sécrétion d’aldostérone et rendre le tableau biologique moins parlant.
- Les mesures sont faites en principe sans traitement, mais l’HAP entraîne souvent une HTA sévère qui ne permet pas un sevrage thér apeutique. Il faut alors arrêter au moins 6 semaines la spironolactone et 15 jours les diurétiques, béta-bloquants ou antagonistes du système rénine angiotensine, le traitement faisant appel si nécessaire aux antihypertenseurs centraux, aux alpha-bloquants ou aux antagonistes des canaux calciques.
3/9
