2
-
Politique de dépistage d’une HTA secondaire
2
.
1
-
Objectifs
Une minorité des HTA est le signe d’une maladie sous-jacente rénale, rénovasculaire ou surrénale, ou la conséquence de l’exposition à un agent presseur. La fréquence de ces HTA secondaires n’est connue qu’à partir de séries hospitalières. Ces séries sont biaisées par le fait qu’on adresse spécifiquement aux services spécialisés les patients chez lesquels on soupçonne une HTA secondaire : leur proportion est donc surestimée. La proportion des HTA secondaires dans ces séries est de 5 à 10%, dont la moitié est curable.
Le dépistage d’une HTA secondaire doit être systématique pour ne pas méconnaître une cause curable ou les précautions thérapeutiques associées à une HTA secondaire, et il doit être économe car ces HTA sont minoritaires. Pour concilier ces impératifs, le bilan de l’HTA passe par deux étapes: l’une systématique, l’enquête initiale, l’autre conditionnelle, la reprise d’enquête en cas de résistance au traitement.
2
.
2
-
Enquête initiale
L’enquête initiale, recommandée avant de traiter tout nouveau cas d’HTA, recherche les signes d’appel en faveur des principales causes d’HTA :
- L’interrogatoire porte sur les antécédents familiaux d’HTA (leur présence est en faveur d’une HTA essentielle) et l’ancienneté de l’HTA (une HTA secondaire est d’autant moins réversible qu’elle est plus ancienne) ; il recherche également des antécédents uronéphrologiques ou l’exposition à un produit presseur, et des troubles vasomoteurs paroxystiques. Il s’attache aussi à rechercher des signes orientant vers une endocrinopathie (syndrome de Cushing, acromégalie).
- L’examen recherche un souffle paraombilical, un rein ou une masse abdominale palpable, des signes cutanés et musculaires ou une répartition facio-tronculaire des graisses orientant vers un hypercortisolisme, un syndrome dysmorphique évocateur d’acromégalie DéfinitionAugmentation de la taille des extrémités (tête, mains, pieds) (voir chapitre hypophyse).
- Un bilan biologique systématique (kaliémie, créatininémie, examen des urines par bandelette réactive, voir Tableau 1) recherche une hypokaliémie ou une anomalie rénale.
S’il y a des signes d’appel suggérant une HTA secondaire, un complément d’enquête est orienté par ces signes: quantification de la protéinurie ou de l’hématurie éventuelles; imagerie non invasive si l’on perçoit un rein ou une masse palpable ou un souffle paraombilical ; exploration hormonale en cas d’hypokaliémie, de troubles vasomoteurs paroxystiques ou d’arguments cliniques pour un syndrome de Cushing ou une acromégalie
2
.
3
-
Reprise d’enquête lors d’une résistance au traitement
Si l’HTA résiste au traitement (PA = 140/90 mmHg malgré trois antihypertenseurs dont un diurétique), l’enquête recherche toutes les causes d’HTA même en l’absence de signe d’appel: produit presseur, sténose de l’artère rénale, hyperaldostéronisme primaire [HAP], [PH]. Cette reprise d’enquête est plus complexe que l’enquête initiale car elle est réalisée dans un contexte thérapeutique qui interfère avec les explorations.
2
.
4
-
HTA secondaires et HTA curables
Les HTA secondaires ont une cause déterminée, mais pas nécessairement curable. Les plus fréquentes sont en effet des néphropathies irréversibles : glomérulopathies, polykystose, autres néphropathies avec insuffisance rénale.
Les HTA potentiellement curables sont les formes d’HTA pour lesquelles existe un traitement spécifique qui peut guérir l’HTA, la guérison étant définie par une PA normale sans traitement. Une HTA potentiellement curable n’est pas nécessairement guérie par le traitement spécifique, soit du fait d’un échec de procédure, soit parce que l’HTA persiste malgré le succès de la procédure. La probabilité de guérison est liée à l’âge, avec un taux d’échec croissant quand l’âge augmente.
Dans l’ensemble et pour 100 HTA, on estime qu’il y a 5 à 10 HTA secondaires, dont 2 à 3 sont potentiellement curables, et dont 1 ou 2 est effectivement guérie par l’intervention étiologique.
2
.
5
-
Principales causes d’HTA curable
Les HTA curables sont les HTA iatrogènes, les HTA associées aux sténoses de l’artère rénale (non décrites ici) ou à des anomalies surrénales, les autres causes curables étant exceptionnelles. Le Tableau 2 indique la hiérarchie des causes curables d’HTA endocrine.
La Figure 1 indique la prévalence de l’HTA dans diverses endocrinopathies.
2/9
