• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Interprétation de l'ECG
      • 1.1 - ECG normal
        • 1 . 1 . 1 - Notions succinctes d’électrophysiologie cardiaque
        • 1 . 1 . 2 - Électrogenèse du signal
        • 1 . 1 . 3 - Dérivations, calcul de l’axe de QRS
        • 1 . 1 . 4 - ECG normal, principales valeurs numériques (tableau 1)
      • 1.2 - Hypertrophies
        • 1 . 2 . 1 - Hypertrophies atriales (figure 2)
        • 1 . 2 . 2 - Hypertrophie ventriculaire gauche
        • 1 . 2 . 3 - Hypertrophie ventriculaire droite
      • 1.3 - Troubles de conduction
        • 1 . 3 . 1 - Blocs de branche
        • 1 . 3 . 2 - Hémi-blocs ou blocs fasciculaires
        • 1 . 3 . 3 - Blocs bifasciculaires
        • 1 . 3 . 4 - Blocs trifasciculaires
        • 1 . 3 . 5 - Blocs atrioventriculaires
        • 1 . 3 . 6 - Dysfonction sinusale
      • 1.4 - Troubles du rythme supraventriculaire
        • 1 . 4 . 1 - Fibrillation atriale : FA
        • 1 . 4 . 2 - Flutters atriaux
        • 1 . 4 . 3 - Tachycardies atriales
        • 1 . 4 . 4 - Tachycardies jonctionnelles
        • 1 . 4 . 5 - Extrasystoles
      • 1.5 - Troubles du rythme ventriculaire
        • 1 . 5 . 1 - Tachycardies ventriculaires
        • 1 . 5 . 2 - Fibrillation ventriculaire
        • 1 . 5 . 3 - Torsades de pointes
        • 1 . 5 . 4 - Extrasystoles ventriculaires
      • 1.6 - Autres pathologies
        • 1 . 6 . 1 - Dyskaliémies
        • 1 . 6 . 2 - Péricardites
        • 1 . 6 . 3 - Pré-excitation
        • 1 . 6 . 4 - Maladie coronaire
          • 1 . 6 . 4 . 1 - Syndromes avec sus-décalage de ST (SCA avec ST)
          • 1 . 6 . 4 . 2 - Ondes Q de nécrose
          • 1 . 6 . 4 . 3 - Syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST (SCA sans ST)
    • 2 - Indications de l'ECG
      • 2.1 - Monitorage ECG
      • 2.2 - ECG conventionnel 12 dérivations ou plus
      • 2.3 - Méthode de Holter
      • 2.4 - Méthodes de longue durée
    • 3 - Pour en savoir plus
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

1 . 5  -  Troubles du rythme ventriculaire

Attention

Objectif pédagogique prioritaire, dominé par la problématique de la mort subite et des syncopes (cf. item 209).
Ces tachycardies naissent au-delà de la bifurcation hisienne.

1 . 5 . 1  -  Tachycardies ventriculaires

Toute tachycardie à QRS larges est une tachycardie ventriculaire (TV) jusqu’à preuve du contraire.
C’est un état électrique instable, prémonitoire de l’arrêt cardiaque observé dans plus de la moitié de toutes les morts subites, on dit qu’une TV « dégénère » en FV.
Suspecter le diagnostic sur des bases simples : tachycardie à plus de 100 bpm et à durée de QRS > 120 ms pour au moins trois battements consécutifs et donner l’alerte (faire le 15, se préparer à une réanimation).
Entre trois battements et 30 secondes, on parle de TV non soutenue, soutenue si > 30 secondes.
Au-delà de ces règles simples, le diagnostic peut être affiné (a posteriori) par certains éléments :

• cardiopathie sous-jacente ;
• concordance positive ou négative, c’est-à-dire QRS entièrement positif (R) ou entièrement négatif (QS) de V1 à V6 ;
• déviation axiale extrême (en aVR) ;
• complexes de capture ou de fusion, ce sont des QRS fins précédés d’une onde P intercalés dans le tracé sans variation évidente des intervalles RR (figure 20) ;
• dissociation ventriculo-atriale, c’est-à-dire ondes P plus lentes dissociées des QRS. À ne pas confondre avec la dissociation atrioventriculaire du bloc complet ! (figure 21).

Figure 20 : TV car tachycardie régulière à QRS larges, battements de fusion, QRS no 6, 12, 20, etc. surtout visibles en V1

Figure 21: TV car tachycardie à QRS larges, régulière avec dissociation ventriculo-atriale

Compter 13 QRS pour 9 ondes P.

1 . 5 . 2  -  Fibrillation ventriculaire

C’est une urgence absolue qui nécessite une cardioversion électrique immédiate avant tout autre geste, mais on pratique un massage cardiaque en attendant le choc électrique.
Ne pas confondre des FV à grandes mailles avec une tachycardie ventriculaire qui ferait retarder la prise en charge (figure 22).
Après 4 à 8 secondes, le patient perd connaissance, le pouls carotidien est aboli.

Figure 22 : Fibrillation ventriculaire en larges fuseaux puis retour en rythme sinusal par choc électrique salvateur

1 . 5 . 3  -  Torsades de pointes

C’est une forme particulière de fibrillation ventriculaire qui peut s’arrêter spontanément (ou non).
Elle s’observe en cas d’allongement de l’intervalle QT et de bradycardie lors de(s) :

• échappements à QRS larges des blocs atrioventriculaires bas situés ;
• hypokaliémie ou hypocalcémie ;
• prise de médicaments allongeant l’intervalle QT (cf. Dictionnaire Vidal) ;
• syndrome du QT long congénital (causes génétiques).

Le diagnostic est souvent évoqué à tort (figure 23).

Figure 23: Torsades de pointes sur QT long

1 . 5 . 4  -  Extrasystoles ventriculaires

Elles se définissent par des battements prématurés à QRS larges non précédés d’onde P, différents du QRS en rythme sinusal.
Elles sont banales et observées sur cœur sain.
Elles peuvent être répétitives ou rythmées (cf. extrasystoles atriales, voir point 1.4.5.).
Elles font engager un diagnostic étiologique.