• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Interprétation de l'ECG
      • 1.1 - ECG normal
        • 1 . 1 . 1 - Notions succinctes d’électrophysiologie cardiaque
        • 1 . 1 . 2 - Électrogenèse du signal
        • 1 . 1 . 3 - Dérivations, calcul de l’axe de QRS
        • 1 . 1 . 4 - ECG normal, principales valeurs numériques (tableau 1)
      • 1.2 - Hypertrophies
        • 1 . 2 . 1 - Hypertrophies atriales (figure 2)
        • 1 . 2 . 2 - Hypertrophie ventriculaire gauche
        • 1 . 2 . 3 - Hypertrophie ventriculaire droite
      • 1.3 - Troubles de conduction
        • 1 . 3 . 1 - Blocs de branche
        • 1 . 3 . 2 - Hémi-blocs ou blocs fasciculaires
        • 1 . 3 . 3 - Blocs bifasciculaires
        • 1 . 3 . 4 - Blocs trifasciculaires
        • 1 . 3 . 5 - Blocs atrioventriculaires
        • 1 . 3 . 6 - Dysfonction sinusale
      • 1.4 - Troubles du rythme supraventriculaire
        • 1 . 4 . 1 - Fibrillation atriale : FA
        • 1 . 4 . 2 - Flutters atriaux
        • 1 . 4 . 3 - Tachycardies atriales
        • 1 . 4 . 4 - Tachycardies jonctionnelles
        • 1 . 4 . 5 - Extrasystoles
      • 1.5 - Troubles du rythme ventriculaire
        • 1 . 5 . 1 - Tachycardies ventriculaires
        • 1 . 5 . 2 - Fibrillation ventriculaire
        • 1 . 5 . 3 - Torsades de pointes
        • 1 . 5 . 4 - Extrasystoles ventriculaires
      • 1.6 - Autres pathologies
        • 1 . 6 . 1 - Dyskaliémies
        • 1 . 6 . 2 - Péricardites
        • 1 . 6 . 3 - Pré-excitation
        • 1 . 6 . 4 - Maladie coronaire
          • 1 . 6 . 4 . 1 - Syndromes avec sus-décalage de ST (SCA avec ST)
          • 1 . 6 . 4 . 2 - Ondes Q de nécrose
          • 1 . 6 . 4 . 3 - Syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST (SCA sans ST)
    • 2 - Indications de l'ECG
      • 2.1 - Monitorage ECG
      • 2.2 - ECG conventionnel 12 dérivations ou plus
      • 2.3 - Méthode de Holter
      • 2.4 - Méthodes de longue durée
    • 3 - Pour en savoir plus
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

1  -  Interprétation de l'ECG

1 . 1  -  ECG normal

1 . 1 . 1  -  Notions succinctes d’électrophysiologie cardiaque

Les cellules cardiaques génèrent un potentiel d’action caractérisé par une dépolarisation, un plateau qui est le messager de la contraction, puis un retour au potentiel de repos par repolarisation.
Les structures spécialisées – nœud sinusal, nœud atrioventriculaire, faisceau de His et ses branches, réseau de Purkinje – ne génèrent pas d’ondes qui leur soient propres sur l’ECG.
La branche gauche du faisceau de His se subdivise en deux hémi-branches qui se terminent aux muscles papillaires antérieur et postérieur reliés par les cordages à la valve mitrale, on note aussi un rameau septal.

1 . 1 . 2  -  Électrogenèse du signal

L’activité enregistrée par l’ECG provient de courants extracellulaires liés à la propagation d’un front de dépolarisation (onde P atriale, puis complexe QRS ventriculaire).
Ces courants présents à la surface du cœur sont enregistrés à distance (surface du thorax).
Si toutes les cellules cardiaques se dépolarisaient simultanément, cette propagation ne serait pas observée et l’ECG serait plat.
L’onde de repolarisation (onde T ventriculaire) est due de la même façon à une repolarisation graduelle des différentes cellules cardiaques à des instants différents.
Si toutes les cellules cardiaques se repolarisaient simultanément, cette onde, elle non plus, ne serait pas observée et l’ECG serait plat.
Contre toute attente, les ondes T ont la même polarité que les QRS sur une dérivation donnée de l’ECG normal (T positive si QRS positif, T négative si QRS négatif). Ce phénomène est dû au fait que la dépolarisation ventriculaire progresse de l’endocarde à l’épicarde et la repolarisation en sens inverse (c’est-à-dire de l’épicarde à l’endocarde).
Quand une onde fuit l’électrode de recueil, elle est négative ; lorsqu’elle se dirige vers l’électrode, elle est positive.

1 . 1 . 3  -  Dérivations, calcul de l’axe de QRS

Les dérivations frontales explorent le plan frontal (vertical), elles sont obtenues à partir des membres D1, D2 et D3 ou I, II et III, et associées aux dérivations dites unipolaires des membres aVR, aVL et aVF.
Les dérivations précordiales explorent le plan horizontal (transversal) ; elles son numérotées de V1 à V9, complétées parfois chez l’enfant par V3R et V4R (figure 1a).
Les dérivations unipolaires des membres et les dérivations précordiales sont créées en connectant le pôle négatif de l’amplificateur à une borne dite de Wilson fictivement placée au centre du thorax (montage électronique), en effet un courant ou une tension électrique ne peut être obtenu qu’entre deux points (différence de potentiel).
L’axe de QRS est mesuré dans le plan frontal, en utilisant le double tri-axe de Bailey (figure 1b). Ce double tri-axe donne des dérivations graduées de 30 en 30° dans le sens des aiguilles d’une montre en partant de D1 figurée à l’horizontale (0°).
La méthode rapide de calcul de l’axe de QRS consiste à repérer la dérivation où le QRS est le plus positif et à vérifier l’exactitude sur la dérivation perpendiculaire. Sur cette dernière, le QRS est plat ou isodiphasique.
On parle d’onde isodiphasique lorsque les composantes successives de l’onde (P, QRS ou T) sont d’égale importance pour le positif et le négatif (par ex. : une sinusoïde).
Certaines dérivations explorent certains territoires. La logique en est simple, liée aux positions des électrodes par rapport à l’anatomie du coeur. Ce principe concerne essentiellement les ventricules et est très utile à la localisation des infarctus.
On distingue les :

• dérivations dites antéroseptales V1, V2 et V3 explorant la paroi antérieure du ventricule gauche et le septum interventriculaire ;
• dérivation apicale : V4 ;
• dérivations dites latérales D1, aVL (hautes) et V5, V6 (basses) ;
• dérivations dites inférieures ou diaphragmatiques D2, D3 et aVF pour la face inférieure du ventricule gauche ;
• dérivations postérieures V7, V8 et V9 pour la face basale et inférieure du ventricule gauche.

Le ventricule droit est exploré par V1, V2, V3R et V4R.

Figure 1a : Localisation des précordiales, tri-axe de Bailey : dérivations précordiales

Figure 1b : Localisation des précordiales, tri-axe de Bailey : double tri-axe de Bailey

1 . 1 . 4  -  ECG normal, principales valeurs numériques (tableau 1)

Vitesse normale 25 mm/s soit 40 ms/mm, un grand carreau de 5 mm vaut 200 ms.
En amplitude, 1 mm vaut 0,1 mV.
L’onde P normale a un axe en D2, sa durée normale est inférieure à 110 ms (en pratique 120 ms).
Le QRS normal a un axe compris entre – 45 et + 110°, en pratique les cardiologues du monde entier utilisent des valeurs arrondies de – 30 à + 90° (c’est-à-dire de aVL à aVF).
Sa durée est de l’ordre de 80 ms, en pratique on ne réagit que pour des valeurs pathologiques de plus de 120 ms.
Le QRS comporte grossièrement trois phases :

• une première phase de dépolarisation septale orientée vers l’avant, la gauche et le haut qui génère une onde négative (onde q fine et peu profonde) sur les dérivations latérales et une petite onde positive en V1 ;
• la seconde phase est orientée vers la jambe gauche et l’avant et donne une grande onde R en V3 et V4 ainsi que D2 ;
• la troisième phase est orientée vers le haut et l’arrière, souvent vers la droite, elle donne une petite onde S dans les dérivations inférieures et latérales.

La fréquence cardiaque normale de repos de l’adulte (attention au nouveau-né, par exemple) est entre 60 et 100 bpm.
Bradycardie si FC < 60 bpm, tachycardie si FC > 100 bpm.
Mesure de la période par l’intervalle RR (entre 2 QRS) en secondes, et calcul de la fréquence par FC = 60/(période).
En pratique : si l’intervalle RR est égal à un grand carreau, la fréquence est de 300 bpm, pour une valeur de deux grands carreaux, elle est de 150 bpm, etc. La formule est FC = 300/nombre de grands carreaux séparant deux QRS.
L’intervalle PR de début de P à début de QRS est entre 120 et 200 ms. Il explore la totalité de la conduction depuis la sortie de l’onde du nœud sinusal jusqu’aux extrémités du réseau de Purkinje et pas seulement la traversée du nœud atrioventriculaire.
L’intervalle QT de début de Q à fin de T explore la durée de la repolarisation.