• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Interprétation de l'ECG
      • 1.1 - ECG normal
        • 1 . 1 . 1 - Notions succinctes d’électrophysiologie cardiaque
        • 1 . 1 . 2 - Électrogenèse du signal
        • 1 . 1 . 3 - Dérivations, calcul de l’axe de QRS
        • 1 . 1 . 4 - ECG normal, principales valeurs numériques (tableau 1)
      • 1.2 - Hypertrophies
        • 1 . 2 . 1 - Hypertrophies atriales (figure 2)
        • 1 . 2 . 2 - Hypertrophie ventriculaire gauche
        • 1 . 2 . 3 - Hypertrophie ventriculaire droite
      • 1.3 - Troubles de conduction
        • 1 . 3 . 1 - Blocs de branche
        • 1 . 3 . 2 - Hémi-blocs ou blocs fasciculaires
        • 1 . 3 . 3 - Blocs bifasciculaires
        • 1 . 3 . 4 - Blocs trifasciculaires
        • 1 . 3 . 5 - Blocs atrioventriculaires
        • 1 . 3 . 6 - Dysfonction sinusale
      • 1.4 - Troubles du rythme supraventriculaire
        • 1 . 4 . 1 - Fibrillation atriale : FA
        • 1 . 4 . 2 - Flutters atriaux
        • 1 . 4 . 3 - Tachycardies atriales
        • 1 . 4 . 4 - Tachycardies jonctionnelles
        • 1 . 4 . 5 - Extrasystoles
      • 1.5 - Troubles du rythme ventriculaire
        • 1 . 5 . 1 - Tachycardies ventriculaires
        • 1 . 5 . 2 - Fibrillation ventriculaire
        • 1 . 5 . 3 - Torsades de pointes
        • 1 . 5 . 4 - Extrasystoles ventriculaires
      • 1.6 - Autres pathologies
        • 1 . 6 . 1 - Dyskaliémies
        • 1 . 6 . 2 - Péricardites
        • 1 . 6 . 3 - Pré-excitation
        • 1 . 6 . 4 - Maladie coronaire
          • 1 . 6 . 4 . 1 - Syndromes avec sus-décalage de ST (SCA avec ST)
          • 1 . 6 . 4 . 2 - Ondes Q de nécrose
          • 1 . 6 . 4 . 3 - Syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST (SCA sans ST)
    • 2 - Indications de l'ECG
      • 2.1 - Monitorage ECG
      • 2.2 - ECG conventionnel 12 dérivations ou plus
      • 2.3 - Méthode de Holter
      • 2.4 - Méthodes de longue durée
    • 3 - Pour en savoir plus
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

1 . 2  -  Hypertrophies

Ce terme est historique et remonte aux débuts du XX^e siècle, il est utilisé ici dans un sens assez simplifié de dilatation ou d’épaississement de la paroi de la cavité cardiaque considérée ou les deux ensemble. Il peut parfois correspondre (atrium gauche) à une fibrose.

1 . 2 . 1  -  Hypertrophies atriales (figure 2)

• Hypertrophie atriale droite, le plus souvent par dilatation. Onde P de plus de 2,5 mm en amplitude (souvent pointue) en D2 ou supérieure à 2 mm en V1 ou V2.
• Hypertrophie atriale gauche, c’est un trouble de conduction interatrial sous la forme d’une onde P de plus de 110 ms de durée (en pratique 120 ms). Une composante négative de plus de 40 ms apparaît en V1.

Figure 2 : De gauche à droite : onde P normale, hypertrophie atriale droite, hypertrophie atriale gauche

1 . 2 . 2  -  Hypertrophie ventriculaire gauche

Opposer une forme sévère dite aussi « surcharge systolique » (terme historique) à une forme modérée dite « diastolique » sans que ces formes aient une signification sur le mécanisme.
Signe le plus fiable : le signe de Sokolow SV1 + RV5 (amplitude de l’onde S en V1 + amplitude de l’onde R en V5), valeur normale < 35 mm, modifié par Murphy SV1 ou V2 + RV5 ou V6.
Dans la forme sévère, il y a une onde T négative dans les dérivations latérales par anomalie secondaire de la repolarisation (D1, aVL, V5, V6) et disparition de l’onde Q de dépolarisation septale dans les mêmes dérivations.
La déviation axiale est modeste vers la gauche, la durée de QRS < 120 ms. Ces anomalies sont sans grand intérêt séméiologique pour l’étudiant de DCEM.
Attention aux aspects trompeurs en V1 et V2 avec un possible aspect QS qui mime une séquelle d’infarctus, et/ou sus-décalage du segment ST (figure 3).
Étiologie la plus fréquente : HTA.

Figure 3 : Hypertrophie ventriculaire gauche, Sokolow à 37þmm, «þpseudoþ» – susdécalage du segment ST en V1 et V2, onde T négative en D1, aVL, V6

1 . 2 . 3  -  Hypertrophie ventriculaire droite

La même séméiologie est observée en cas d’hémi-bloc postérieur gauche ou comme variante de la normale chez les sujets longilignes.
Intérêt modeste à l’ère de l’échocardiographie.
Intérêt clinique chez les patients avec BPCO et au cours de l’embolie pulmonaire.
Le signe le plus fiable est une déviation axiale de QRS > 110° (en pratique 90°).
Autres signes :

• rapport R/S < 1 en V6 ;
• onde R exclusive ou Rs en V1 ;
• onde S > 7 mm en V5 ou V6 ;
• aspect S1S2S3, c’est-à-dire onde S en D1, D2 et D3 ;
• souvent associée à une hypertrophie atriale droite et à un microvoltage chez les patients BPCO.

L’onde T peut être négative et asymétrique en V1 parfois V2, V3 dans les formes sévères, attention à ne pas confondre avec une ischémie myocardique (aspects trompeurs).
Il y a souvent un bloc de branche droite associé.
Dans l’embolie pulmonaire, une hypertrophie aiguë peut engendrer un aspect S1Q3T3 (Mc Ginn et White) correspondant à l’apparition d’une onde S en D1, Q en D3 et T négative en D3 (figure 4).

Figure 4 : ECG pendant une embolie pulmonaire, déviation axiale droite, S1Q3T3, fibrillation atriale

1 . 3  -  Troubles de conduction

Cf. item 284.

1 . 3 . 1  -  Blocs de branche

Attention

Toujours vérifier au préalable que le rythme est sinusal à fréquence normale et ne pas confondre avec la problématique des tachycardies à QRS larges, cependant un bloc de branche peut être associé à une tachycardie supraventriculaire (fibrillation atriale, par exemple).

• Bloc de branche droite complet (figure 5) :
  • durée de QRS > 120 ms ;
  • aspect RsR’ en V1, qR en aVR et qRs en V6 avec onde S le plus souvent arrondie ;
  • ondes T en général négatives en V1 – V2 parfois V3.

Figure 5 : Aspect de bloc de branche droite complet

• Bloc de branche gauche (figure 6) :
  • durée de QRS > 120 ms ;
  • aspect rS ou QS en V1, QS en aVR et R exclusif en V6 ;
  • ondes T en général négatives en DI, aVL, V5 – V6 il peut y avoir un léger sus-décalage de ST en V1 – V2 – V3 mais qui ne dépasse pas 1 mm le plus souvent.

Conseils d’interprétation

Vérifier dans l’ordre les points suivants : rythme sinusal – durée de QRS > 120 ms – aspect en V1. Si en V1 le positif prédomine, c’est un bloc de branche droite ; si le négatif l’emporte, c’est un bloc gauche.

• Blocs incomplets : faible intérêt séméiologique, mêmes anomalies avec durée de QRS entre 100 et 120 ms.

Figure 6 : Aspect de bloc de branche gauche complet

1 . 3 . 2  -  Hémi-blocs ou blocs fasciculaires

• Hémi-bloc ou bloc fasciculaire antérieur gauche (HBAG) (figure 7) :
  • déviation axiale du QRS gauche au-delà de – 45° en pratique (– 30° ou aVL) ;
  • aspect qR en DI-aVL, rS en DII, DIII, aVF (on retient le « S3 > S2 ») et onde S en V6.
• Hémi-bloc ou bloc fasciculaire postérieur gauche (HBPG) :
  • déviation axiale du QRS droite > 100° (en pratique +90° ou aVF) en l’absence de pathologie du ventricule droit ou de morphologie longiligne ;
  • aspect RS ou Rs en DI-aVL, qR en DII, DIII, aVF (on retient le « S1Q3 »).

Conseil

Retenir les moyens mnémotechniques S3 > S2 et S1Q3…

Figure 7 : Aspect d’hémi-bloc antérieur gauche et d’infarctus antéro-septo-apical semi-récent

Noter que la durée de QRS frôle les 120 ms à cause de l’infarctus.

1 . 3 . 3  -  Blocs bifasciculaires

La séméiologie s’additionne HBAG + BBD (figure 8) ou HBPG + BBD.

Figure 8 : Aspect d’hémi-bloc antérieur gauche associé à un bloc de branche droite réalisant un bloc bifasciculaire

Noter aussi une extrasystole.