9  -  Traitement

9 . 1  -  Surveillance

  • Si IM minime ou modérée (grade I ou II).
  • Réévaluation clinique et échocardiographique.
  • Prévention oslérienne.

9 . 2  -  Traitement médical

  • En cas de poussée d’insuffisance cardiaque, on traite classiquement par diurétiques de l’anse, vasodilatateurs, digitaliques en cas de fibrillation atriale ou au long cours si contre-indication à une intervention chirurgicale.
  • En cas d’IM aiguë, traitement de l’état de l’OAP ou du choc et discussion de la chirurgie en urgence.
  • Anticoagulation orale en cas de fibrillation atriale.
  • β-bloqueurs en cas de maladie de Marfan.

9 . 3  -  Chirurgie

9 . 3 . 1  -  Plastie reconstructrice = traitement chirurgical « idéal »

  • Avantage principal : pas d’anticoagulants en postopératoire.
  • Respecte l’appareil sous-valvulaire et entraîne moins de dysfonction VG postopératoire qu’un remplacement valvulaire.
  • Moindre morbi-mortalité à long terme que le remplacement prothétique.
  • Moindre risque d’endocardite infectieuse.
  • Indiquée dans les prolapsus avec ou sans rupture de cordages.
  • Possible dans certains cas d’IM post-rhumatismale si la valve n’est pas trop remaniée et dans certains cas d’IM ischémique.
  • Mais nécessite une expérience importante.
  • N’est pas toujours possible dans tous les cas d’IM.
  • Mais risque de récidive de l’IM à long terme impliquant une réintervention.

9 . 3 . 2  -  Remplacement valvulaire

En l’absence de possibilité de plastie reconstructrice, c’est-à-dire en cas de valve et appareil sous-valvulaire trop remaniés, il se fait par :

  • prothèse mécanique :
    • impose un traitement anticoagulant,
    • longue durée de vie,
    • indiquée si patient < 70 ans,
    • indiquée si nécessité d’un traitement anticoagulant de toute manière (fibrillation atriale) ;
  • prothèse biologique (bioprothèse) :
    • ne nécessite pas un traitement anticoagulant,
    • risques de dégénérescence à terme,
    • indiquée si patient âgé > 65–70 ans,
    • indiquée si contre-indications aux anticoagulants.

9 . 4  -  Indications thérapeutiques (figure 2)

IM aiguë : chirurgie urgente.

Figure 2 : Indications opératoires des IM chroniques importantes (adapté des recommandations internationales 2007)
DTS : diamètre téléystolique ; FE : fraction d’éjection ; PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique.

IM chronique importante (grade III ou IV) et patient symptomatique :

  • chirurgie en privilégiant si possible la plastie reconstructrice ;
  • une plastie reconstructrice peut toujours être envisagée même en cas de dysfonction VG importante ;
  • si la plastie n’est pas réalisable, remplacement valvulaire si FE > 30 % ;
  • si la plastie n’est pas réalisable et si FE < 30 %, le remplacement valvulaire devient contre-indiqué, il faut alors en rester au traitement médical ou si le patient est encore relativement jeune discuter une transplantation cardiaque.


IM chronique importante (grade III ou IV) et patient asymptomatique :

  • chirurgie en privilégiant si possible la plastie reconstructrice si l’IM retentit sur le ventricule gauche :
    • diamètre télésystolique du ventricule gauche > 40 mm,
    • ou FE < 60 %,
    • ou élévation des pressions droites (PAP > ou = 50 mmHg),
    • ou fibrillation atriale associée ;
  • le plus souvent surveillance avec échographie-doppler tous les 6 mois dans les autres cas et chirurgie si :
    • apparition d’un retentissement de l’IM d’un examen échocardiographique à l’autre,
    • apparition de symptômes (dyspnée d’effort).
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