6  -  Diagnostic

6 . 1  -  Circonstances de découverte

  • Découverte d’un souffle à l’occasion d’une visite systématique.
  • Signes fonctionnels.
  • Complication, par exemple : œdème aigu du poumon ou fibrillation atriale.
  • Bilan d’une fièvre (forme endocarditique).

6 . 2  -  Signes fonctionnels

  • Absents si IM modérée.
  • Dyspnée d’effort.
  • Dyspnée de repos.
  • Orthopnée ;
  • Dyspnée paroxystique nocturne.
  • OAP.

6 . 3  -  Examen clinique

6 . 3 . 1  -  Palpation

  • Frémissement systolique à l’apex.
  • Déviation et abaissement du choc de pointe si dilatation du VG.

6 . 3 . 2  -  Auscultation

  • Souffle systolique de régurgitation.
  • Maximum à la pointe.
  • Siège apexo-axillaire.
  • En « jet de vapeur », doux, parfois rude.
  • Souffle holosystolique débutant dès B1 et se poursuivant jusqu’à B2 qu’il peut dépasser.
  • Autres signes (si IM importante) :
    • galop protodiastolique (B3) ;
    • roulement mésodiastolique ;
    • éclat de B2 si HTAP ;
    • souffle d’insuffisance tricuspide fonctionnelle en cas d’IM évoluée avec HTAP et retentissement important sur les cavités droites.
  • Auscultation pulmonaire : râles de stase.

6 . 4  -  Examens paracliniques

6 . 4 . 1  -  ECG

  • Reste longtemps normal dans les IM modérées.
  • Hypertrophie auriculaire gauche.
  • Hypertrophie ventriculaire gauche, plutôt de type « diastolique ».
  • Fibrillation atriale.
  • Hypertrophie ventriculaire droite des IM évoluées avec HTAP sévère.

6 . 4 . 2  -  Radiographie thoracique

  • Normale dans les IM minimes ou modérées.
  • Calcifications valvulaires.
  • Cardiomégalie par dilatation du VG dans les IM plus importantes.
  • Dilatation de l’oreillette gauche (arc moyen gauche convexe, débord arc inférieur droit).
  • Signes d’HTAP en cas d’IM chronique évoluée ou aiguë :
    • dilatation des artères pulmonaires ;
    • redistribution vasculaire vers les sommets ;
    • lignes de Kerley aux bases ;
    • œdème alvéolaire.

6 . 4 . 3  -  Échocardiographie-doppler transthoracique (ETT) et transœsophagienne (ETO) +++

C’est l’examen clé comme dans l’évaluation de toutes les valvulopathies. L’ETT complétée très souvent par l’ETO doit faire partie du bilan de toute IM (+++).
La fuite est confirmée par un signal doppler holosystolique en arrière du plancher mitral enregistré en doppler pulsé, continu et couleur.
Le mécanisme est précisé par échocardiographie ETT puis ETO (selon la classification de Carpentier). L’ETO est un examen fondamental pour le diagnostic des IM sur endocardite mettant en évidence les végétations parfois très fines et impossibles à voir en ETT. De même, l’ETO permet le diagnostic de ruptures partielles de cordages difficiles à documenter en ETT et précise les segments des feuillets mitraux atteints en cas de prolapsus guidant le chirurgien dans sa technique opératoire.

  • Quantification de la régurgitation sur :
    • la densité du signal doppler régurgitant ;
    • la largeur du jet régurgitant en doppler couleur ;
    • le calcul du volume régurgité et de la fraction de régurgitation ;
    • la surface de l’orifice régurgitant.
  • Appréciation du retentissement :
    • degré de dilatation du VG et fonction VG (fraction d’éjection) ;
    • niveau des pressions droites (PAP systolique).
  • Vérification des autres valves.

6 . 4 . 4  -  Cathétérisme

Cet examen invasif a perdu beaucoup de son utilité.
La coronarographie est systématique si :

  • angor ;
  • patient > 50 ans ;
  • facteurs de risque.

La ventriculographie (opacification du ventricule par un bolus de produit de contraste) permet l’évaluation semi-quantitative de l’IM (quatre grades d’IM sont décrits en fonction de la sévérité) sur l’analyse visuelle de la densité du produit de contraste remplissant l’oreillette gauche en systole ainsi que l’étude de la fonction ventriculaire gauche (calcul de la fraction d’éjection).
Le cathétérisme droit permet la mesure du débit cardiaque par thermodilution et la mesure des pressions droites (pressions capillaire et pulmonaire).

6 . 4 . 5  -  Épreuve d’effort avec mesure de la consommation d’oxygène

Ses indications ne sont pas encore bien précisées dans l’évaluation de l’IM.
Cet examen permet de mieux apprécier la capacité à l’effort du patient. Exemple : une absence d’élévation physiologique de la TA pendant l’effort et une consommation maximale en O2 basse < 15 mL/kg/mn sont les témoins d’une mauvaise tolérance de l’IM.

6 . 4 . 6  -  Évaluation de la sévérité de la fuite

L’échocardiographie-doppler permet d’aboutir à quatre grades de sévérité :

  • IM de grade I = minime ;
  • IM de grade II = modérée ;
  • IM de grade III = importante ;
  • IM de grade IV = massive.

Ces grades reposent sur :

  • des critères semi-quantitatifs :
    • la densité du signal doppler régurgitant,
    • la largeur à l’origine du jet régurgitant ;
  • le calcul de la fraction régurgitante (c’est le volume éjecté dans l’oreillette gauche rapporté au volume total éjecté du ventricule gauche et exprimé en pourcentage) :
    • IM minime si FR < 20 % ;
    • IM modérée si 20 % < FR < 40 %,
    • IM importante si 40 % < FR < 60 %,
    • IM massive si FR > 60 %.
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