Points essentiels
  • Classification de Carpentier des mécanismes de l’IM.
  • Auscultation : souffle apexo-axillaire, holosystolique de régurgitation débutant dès B1. Souffle télésystolique + clic en cas de prolapsus.
  • ECG et radiographie thoracique sont d’un intérêt limité. Pas de signes « spécifiques » d’IM. Anomalies détectables si dilatations des cavités (OG, VG). Signes de retentissement au niveau de la circulation pulmonaire (HTAP).
  • L’examen clé est l’échocardiographie-doppler (par voie transthoracique et par voie transœsophagienne) qui : confirme le diagnostic d’IM, le mécanisme ; quantifie son degré de sévérité (mesures précises du volume régurgité, de la fraction de régurgitation et de la surface de l’orifice régurgité) ; évalue la fonction VG et les autres valves.
  • Échocardiographie transœsophagienne : importante dans l’évaluation de l’IM (mécanisme de l’IM, végétations, ruptures de cordages, quantification) et l’appréciation de la faisabilité d’une plastie chirurgicale.
  • Intérêt limité du cathétérisme (autrefois examen de référence) dont les mesures peuvent être obtenues par l’échocardiographie doppler. Seul intérêt du cathétérisme : la coronarographie avant l’intervention chirurgicale chez les patients ayant un angor d’effort ou facteurs de risque de la maladie coronaire ou systématiquement chez les patients âgés.
  • Remplacement valvulaire mitral. Mise en place soit d’une : bioprothèse (intérêt : pas de traitement anticoagulant ; inconvénients : risque de dégénérescence à long terme de la prothèse ; indiquée par conséquent plutôt chez le patient âgé > 70–75 ans) ; prothèse mécanique (intérêt : pas de dégénérescence ; inconvénients : anticoagulants par AVK à vie ; plutôt chez le sujet jeune). Plastie reconstructrice chirurgicale. Technique de référence lorsqu’elle est possible. Réalisable surtout dans les IM sur prolapsus, les IM fonctionnelles sur cardiomyopathie dilatée et certaines IM ischémiques. Elle entraîne moins de dysfonction VG après l’intervention et une moindre morbi-mortalité à long terme. Il n’y a pas nécessité d’anticoagulants au long cours. Il y a en revanche un risque de récidive de l’IM à long terme. Pas d’intervention en cas d’IM isolée de grade I-II. Indication chirurgicale si IM importantes de grade III ou IV symptomatique en privilégiant la plastie reconstructrice si possible. Le remplacement valvulaire (prothèse mécanique ou biologique) n’est pas envisageable si FE < 30 %, alors que la plastie reconstructrice reste envisageable. Si patient asymptomatique, intervention chirurgicale en cas de dilatation du VG et/ou fraction d’éjection < 60 % et/ou élévation de la PAP et/ou fibrillation auriculaire associée. On a de nos jours tendance à opérer plus tôt si l’on a la quasi-certitude que le chirurgien peut faire une plastie reconstructrice plutôt qu’un remplacement valvulaire. Surveillance clinique et échocardiographique tous les 6 mois dans les autres cas.