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Angine de poitrine (angor) stable
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Physiopathologie, généralités
L’angor stable survient exclusivement à l’effort. Il est habituellement d’origine coronaire (par opposition à la sténose aortique, à la cardiomyopathie hypertrophique en particulier obstructive…).
Il traduit une ischémie myocardique qui survient lorsque les apports en oxygène au myocarde ne compensent pas les besoins du fait d’une insuffisance du débit coronaire, conséquence d’une réduction fixe du calibre d’une artère coronaire.
Le diagnostic repose en première intention sur les données cliniques (interrogatoire en particulier) et les examens paracliniques fonctionnels (examens au cours d’un effort ou équivalent).
Le pronostic dépend de l’étendue de l’ischémie myocardique, du niveau d’effort à partir duquel elle apparaît, de la diffusion des lésions coronaires et de leur localisation, de l’efficacité du traitement anti-ischémique et surtout de la qualité de la prise en charge des facteurs de risque de la maladie.
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Diagnostic
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Signes fonctionnels
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Douleur angineuse typique
Elle est caractérisée par ses : sièges, irradiations, qualité, intensité, évolution, facteurs aggravants ou atténuants.
Elle est de siège rétrosternal en barre d’un pectoral à l’autre (le patient montre sa poitrine du plat de la main), parfois verticale, plus rarement précordiale.
Elle irradie dans les deux épaules, les avant-bras, les poignets et les mâchoires, parfois dans le dos.
Elle est constrictive (sensation « de poitrine serrée dans un étau »), angoissante (angor).
Son intensité est variable : de la simple gêne thoracique à la douleur insoutenable, syncopale.
Elle survient exclusivement à l’effort (ou équivalent), surtout la marche (mais aussi la défécation, les rapports sexuels…), en côte, par temps froid et contre le vent.
Elle cède en quelques secondes (maximum 1 min) à la prise de trinitrine sublinguale.
La douleur d’angor d’effort typique ne pose guère de problème de diagnostic différentiel.
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Douleur angineuse atypique
La douleur peut être atypique par son siège épigastrique ou limitée aux irradiations.
La blockpnée d’effort, impossibilité de vider l’air lors de l’expiration, est un équivalent à différencier de la dyspnée.
Les palpitations d’effort peuvent traduire l’existence d’un trouble du rythme d’origine ischémique.
Les manifestations d’insuffisance ventriculaire gauche peuvent être observées si l’ischémie est étendue.
Dans tous les cas, la survenue des signes à l’effort qui disparaissent à l’arrêt de l’effort a une grande valeur diagnostique (+++).
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Ischémie silencieuse d’effort
L’ischémie silencieuse d’effort est habituellement détectée par une épreuve d’effort (conventionnelle sur bicyclette ou tapis roulant, associée à une scintigraphie ou une échocardiographie) chez un patient dont les facteurs de risque (diabète, hérédité…), l’âge (> 45 ans) ou l’activité physique justifient sa recherche.
Elle pose avant tout un problème de diagnostic (une épreuve d’effort peut être positive électriquement chez un sujet indemne de toute coronaropathie : faux positif).
Lorsqu’elle est confirmée (en règle par deux examens concordant, épreuve d’effort et scintigraphie d’effort ou épreuve d’effort et coronarographie), les modalités de sa prise en charge sont comparables à celles de l’angor stable.
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Classification de l’angor en fonction de sa sévérité (classification canadienne : Canadian Cardiovascular Society – CCS)
- Classe 1 : les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés.
- Classe 2 : limitation discrète lors des activités quotidiennes. L’angor survient à la marche rapide ou en côte (lors de la montée rapide d’escaliers), en montagne, après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil.
- Classe 3 : limitation importante de l’activité physique. L’angor survient au moindre effort (marche à plat sur une courte distance, 100 à 200 m, ou lors de l’ascension à pas lent de quelques escaliers).
- Classe 4 : impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur.
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Examen clinique
Bien que souvent négatif, l’examen cardiovasculaire est systématique recherchant en particulier :
- un souffle aortique faisant évoquer une sténose aortique qui peut être responsable d’un angor en l’absence de lésion coronaire ;
- un souffle vasculaire (carotides, fémorales…) qui témoigne d’une autre localisation de la maladie athéroscléreuse ;
- une hypertension artérielle (HTA) qui constitue un facteur de risque majeur.
Plus généralement, l’interrogatoire et l’examen permettent d’évaluer la prévalence de la maladie qui survient plus volontiers en présence de facteurs de risque de l’athérosclérose :
- hérédité ;
- tabagisme ;
- dyslipidémie (LDL) ;
- diabète ;
- HTA ;
- excès pondéral, stress, ménopause.
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Examens paracliniques
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Électrocardiogramme
L’ECG inter-critique est le plus souvent normal (sauf si antécédents d’infarctus ou hypertrophie ventriculaire gauche chez un patient hypertendu).
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Électrocardiogramme d’effort (figure 2)
C’est l’examen de première intention du fait de son rapport coût/bénéfice. L’épreuve d’effort pose le diagnostic lorsqu’elle est positive et permet d’évaluer la tolérance de l’ischémie (profil tensionnel, extrasystolie ventriculaire), son seuil d’apparition et la charge atteinte (en watts).
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Scintigraphie myocardique de perfusion d’effort ou équivalent (figure 3)
C’est l’examen de première intention du fait de son rapport coût/bénéfice. L’épreuve d’effort pose le diagnostic lorsqu’elle est positive et permet d’évaluer la tolérance de l’ischémie (profil tensionnel, extrasystolie ventriculaire), son seuil d’apparition et la charge atteinte (en watts).
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Échocardiographie d’effort ou après dobutamine
Elle pourrait remplacer l’épreuve d’effort conventionnelle mais son interprétation est très dépendante de l’expérience de l’opérateur. Elle donne des informations superposables à la scintigraphie sans les risques liés à l’irradiation.
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Coronarographie (figure 4)
Elle est utilisée à visée diagnostique dans des indications limitées :
- angor d’effort classe 3 résistant au traitement (sans évaluation non invasive préalable) ;
- arythmie ventriculaire préoccupante en cas de récidive angineuse précoce, invalidante après revascularisation (pontage, ICP) ;
- examens fonctionnels non contributifs ou discordants et probabilité de maladie coronaire suffisante ;
- récidive ischémique (ex. : épreuve d’effort positive) après ICP d’un tronc principal (ex. : IVA proximale).
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Scannographie
Le scanner coronaire n’a pas d’indication dans l’angor d’effort.
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