L'extraction de pièces opératoires inférieures à 5 ou 10 mm ne pose aucun problème dans les trocarts correspondants. Les pièces kystiques sont aspirées (en réduisant à l'extrême la contamination péritonéale) et placées dans un sac endoscopique avant extraction sans contamination pariétale. Les pièces solides jusqu'à 3 ou 4 cm sont également ensachées et amenées à la paroi où elles sont morcelées dans le sac sous vision directe. Les pièces solides (fibromes le plus souvent) de plus de 4 cm sont extraites par agrandissement d'une incision abdominale, par colpotomie ou par morcellation intra-abdominale à l'aide d'un morcellateur manuel ou motorisé.
Appelés endobags en anglais, les sacs coelioscopiques sont utilisés en routine pour retirer de manière « propre » soit directement à travers la paroi soit au travers d'un trocart, des masses abdominales telles que les vésicules biliaires, les appendices, les kystes ovariens, les myomes utérins, les ovaires, les trompes, les grossesses extra-utérines ou les ganglions lymphatiques. Ainsi, lors de la manipulation et l'extraction de la pièce opératoire, ils protègent la cavité péritonéale et la paroi de la contamination bactérienne (appendicite, pyosalpinx), chimique (vésicule biliaire, kyste dermoïde), trophoblastique (grossesse extra-utérine) ou tumorale (myome, endométriome, adénopathies métastatiques, cancer ovarien méconnu). Les endobags peuvent être soit tissés, soit en plastique. Les seconds présentent l'avantage par rapport aux premiers d'être non poreux et semblent donc préférables dans la majorité des situations pour les raisons énoncées ci-dessus. De plus, une des rares études ayant comparé les propriétés physiques de ces deux types de sac a montré que les sacs en plastique étaient plus élastiques que les sacs tissés et nécessitaient moins de force pour leur extraction, ce qui au final entraînait moins de rupture du sac [
(21) Singhvi SK, Allan W, Williams ED, Small PK., Assessment of the physical properties of endoscopic retrieval systems. Br J Surg 2002;89: 1183-7.21].Deux principes d'endobag existent: le sac libre et le panier (Fig. 14, 15). Le premier est préconditionné afin d'être introduit par un trocart de 10-12 mm et libéré directement dans la cavité péritonéale. Il faut alors le dérouler, l'ouvrir en écartant les berges de son ouverture circulaire, le caler et y introduire les pièces opératoires à l'aide de deux pinces à préhension, l'une tenant le sac et l'autre tenant la pièce. Pour le fermer, il faut tirer progressivement sur un fil enserrant son ouverture qui agit comme un noeud coulissant et ferme le sac de manière irréversible à mesure que le fil est tiré. Il peut être sorti par l'ouverture pariétale de n'importe quel trocart, qui pourra être agrandie si besoin. Ce système est le moins onéreux mais nécessite un peu plus d'adresse de manipulation de la part de l'opérateur. Le panier, lui, est introduit par un trocart de 10-12 mm. Il possède en général un collet métallique qui s'ouvre et se ferme de manière réversible en actionnant un tracteur externe. L'extraction se fait par le même trocart après avoir fermé le collet et resserré le fil du goulot du sac en tirant sur son tracteur externe.
Parfois, il est difficile de retirer une pièce opératoire sans recourir à une minilaparotomie. Certains auteurs ont proposé l'utilisation d'un extracteur [ (22) Köchli OR, Schnegg MP, Müller DJ, Surbek DV., Endobag extractor to remove masses during laparoscopy. Obstet Gynecol 2000;95:304-5.22] qui agit à la manière d'un spéculum transpariétal à trois valves permettant un retrait plus facile du sac sous contrôle de la vue et minimisant la nécessité de s'agrandir au niveau de l'incision pariétale aponévrotique et cutanée (Fig. 16).
.jpg "Figure 14 : Utilisation de l'endobag StorzR")
.jpg "Figure 15 : Panier laparoscopique Endocatch TM")
.jpg "Figure 16 : Extracteur d'endobag (Storz R)")
