• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour comprendre
      • 1.1 - Rappels anatomiques
    • 2 - Principales étiologies de tuméfaction pelvienne de la femme
      • 2.1 - Tuméfaction d’origine vésicale/urétrale
      • 2.2 - Tuméfaction d’origine utérine
      • 2.3 - Tuméfaction d’origine annexielle
      • 2.4 - Tuméfaction d’origine digestive
      • 2.5 - Endométriose (0)
      • 2.6 - Tuméfactions d’origine vasculaire et lymphatique (0/+)
      • 2.7 - Les prolapsus des organes pelviens (POP) (+/++)
    • 3 - Examen clinique d’une tuméfaction pelvienne
      • 3.1 - Points spécifiques de l’interrogatoire
      • 3.2 - Points clefs de l’examen
    • 4 - Bilan paraclinique d’une tuméfaction pelvienne
      • 4.1 - Imagerie
      • 4.2 - Biologie
    • 5 - Fibromes utérins
      • 5.1 - Circonstances de découverte
      • 5.2 - Diagnostic
      • 5.3 - Principes thérapeutiques
    • 6 - Prolapsus des organes pelviens (POP)
      • 6.1 - Définition de la statique pelvienne
      • 6.2 - Épidémiologie des prolapsus
      • 6.3 - Diagnostic des POP
      • 6.4 - Principes thérapeutiques et indications
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

6 . 3  -  Diagnostic des POP

Le diagnostic de POP est avant tout clinique.

1) Interrogatoire

Le symptôme central du prolapsus est la pesanteur pelvienne associée à la sensation de « boule vaginale » majorée en position debout et en fin de journée.

Les symptômes pelviens associés et pouvant amener à découvrir un prolapsus sont multiples.

En cas de cystocèle, il peut exister des symptômes urinaires :

• l’urgenturie et l’incontinence urinaire par urgenturie sont associées aux stades débutants de la cystocèle. Le lien physiopathologique n’est pas clairement établi ;
• aux stades plus avancés, c’est la mauvaise vidange vésicale qui domine : dysurie et résidu, infections urinaires récidivantes, à l’extrême rétention urinaire et mictions par regorgement. Des manœuvres digitales de réintégration du prolapsus peuvent être nécessaires pour permettre la miction. Ces symptômes sont liés à la plicature de l’urètre lors de l’extériorisation du prolapsus qui équivaut à un obstacle sous-vésical ;
• un cas particulier rare et classique doit être cité : l’insuffisance rénale obstructive par plicature urétérale bilatérale en cas de grand prolapsus vésical.

En cas de rectocèle, les symptômes digestifs sont prédominants : constipation terminale appelée dyschésie qui peut conduire à la nécessité de manœuvres digitales de réintégration du prolapsus pour permettre l’exonération des selles, faux besoins pouvant conduire à des épisodes d’incontinence fécale, surtout en présence d’un fécalome associé à une fausse diarrhée du constipé. En cas de volumineuse rectocèle, il peut y avoir un effet compressif sur le col vésical et l’urètre responsable de dysurie, c’est « l’effet pelote ».

Enfin, les symptômes génito-sexuels sont parfois au premier plan comme la dyspareunie, une sensation de béance vulvaire conduisant à un arrêt de l’activité sexuelle.

2) Examen clinique d’un POP

Il a trois objectifs.

• Le principal objectif est d’affirmer le prolapsus et d’analyser le ou les compartiments prolabés. Il repose sur l’examen au spéculum avec une seule valve refoulant à tour de rôle la paroi vaginale antérieure puis la paroi postérieure et en demandant à la patiente de pousser. On explore ainsi le compartiment antérieur (vésical), le compartiment moyen (utérin ou dôme vaginal si antécédent d’hystérectomie), le compartiment postérieur (ano-rectal), le compartiment supérieur (cul-de-sac postérieur), péritonéal (cul-de-sac de Douglas) accompagné parfois d’anse grêle.
• Le second objectif est d’évaluer la gravité du prolapsus en utilisant la classification de Baden-Walker (la plus ancienne mais la plus utilisée en pratique courante). Le principe est de coter la mobilité de chaque compartiment prolabé : C (cystocèle) × H (hystérocèle) × R (rectocèle) (figure 11).
• Le troisième objectif, plus spécifique à l’urologue, est de rechercher une incontinence urinaire masquée par l’extériorisation du prolapsus (on réalisera un test d’effort vessie pleine et prolapsus réduit). Il n’y a pas de lien direct entre POP et incontinence urinaire d’effort, mais des facteurs de risque communs expliquent la possible association des deux pathologies.

Figure 11 : Classification des prolapsus

La plicature de l’urètre lors de la cystocèle se comporte comme un obstacle et peut masquer une faiblesse de l’appareil sphinctérien urétral. Si on ne reconnaît pas cette situation, le traitement du prolapsus s’accompagnera de l’apparition d’incontinence urinaire d’effort qui sera vécue comme une complication et un échec thérapeutique par la patiente. Une situation identique bien que plus rare peut survenir en présence d’une rectocèle volumineuse. La rectocèle comprime le col vésical et l’urètre (effet pelote) et se comporte comme un obstacle (figure 12).

Figure 12 : Prolapsus, effet obstructif et effet pelote

3) Place de la paraclinique dans le diagnostic de POP

L’imagerie réalisée dans le bilan de prolapsus est dynamique, et vient compléter la clinique dans l’analyse des 4 compartiments péri-néopelviens. Deux examens sont utiles :

• la colpocystodefecographie dynamique comporte deux phases : cystographie rétrograde dynamique et mictionnelle, et une défécographie obtenue par opacification vaginale, rectale et de l’intestin grêle. C’est l’examen de référence, en particulier le plus performant pour détecter une élytrocèle avec entérocéle et une procidence interne du rectum (figure 13) ;
• l’IRM dynamique est moins invasive mais un peu moins performante que la colpocystodéfécographie sur la détection de la procidence interne du rectum (figure 14).

Figure 13 : Colpocystodéfécographie

Figure 14 : IRM dynamique avec importante cystocèle

Au terme de l’examen clinique (et parfois radiologique), on identifie le/les prolapsus (tableau 1) :

• Prolapsus de l’étage antérieur, se présentant à l’examen clinique comme un bombement de la paroi antérieure du vagin (c’est une colpocèle antérieure) qui contient un prolapsus de la vessie : c’est une cystocèle.
• Un prolapus de l’étage moyen avec descente du col utérin voire éversion complète de l’utérus : c’est une hystérocèle.
• Un prolapsus de l’étage postérieur, se présentant à l’examen clinique comme un bombement de la paroi postérieure du vagin (colpocèle postérieure) qui peut contenir le rectum (rectocèle) et/ou le cul-de-sac de Douglas/l’intestin grêle : élytrocèle/entérocèle.