Compte tenu de la gravité de l’IRA, la prévention est extrêmement importante.
La prévention de la NTA s’impose dans les cas suivants : infection grave, état de choc, suites de chirurgie lourde notamment cardiaque ou aortique avec clampage de l’aorte sus-rénale.
La prévention est d’autant plus indispensable chez les sujets âgés, diabétiques, athéromateux, et tous ceux ayant déjà une insuffisance rénale préalable.
Le traitement préventif repose sur le maintien d’une volémie efficace et de la diurèse.
Les apports hydrosodés seront adaptés en fonction de la courbe de poids, de l’apparition d’œdèmes et du bilan des entrées et des sorties (diurèse et natriurèse, pertes digestives…).
Les solutés de remplissage utilisés sont principalement les cristalloïdes et les colloïdes. Si le patient demeure oligurique alors que la volémie est satisfaisante, l’utilisation de diurétiques de l’anse permet parfois de restaurer une diurèse efficace.
Les sujets à risque sont les patients diabétiques, insuffisants rénaux, insuffisants cardiaques, ou ceux ayant un myélome.
Lorsque l’administration de produits de contraste iodés (PCI) est absolument nécessaire, il faudra veiller à arrêter au préalable les AINS et les diurétiques, à arrêter les médicaments néphrotoxiques, assurer une hydratation correcte soit per os (eau de Vichy), soit de recourir si nécessaire à une perfusion de soluté salé isotonique à 9 g/L (1 mL/kg/h pendant les 12 heures précédant l’examen et les 12 heures suivantes), à utiliser des PCI de faible osmolarité ou iso-osmolaires, et à limiter le volume de PCI administrés.
La N-acétyl cystéine per os le jour précédent et le jour de l’injection d’iode est utilisée par certaines équipes mais n’a pas fait la preuve formelle de son efficacité.
La posologie journalière des aminosides doit être adaptée à la fonction rénale. En cas de prescription prolongée (plus de 48 h), la dose journalière doit être adaptée aux taux résiduels. La déshydratation et la prise de diurétiques aggravent le risque de néphrotoxicité. Les mêmes précautions d’hydratation, éventuellement associée à une diurèse forcée (avec un apport de soluté salé iso- ou hypotonique), doivent être prises pour tous les médicaments néphrotoxiques (amphotéricine B, cisplatine).
Les IEC et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II doivent être prescrits avec prudence chez le sujet âgé et chez les patients à risque vasculaire. Leur prescription est toujours précédée de la recherche d’un souffle abdominal et au moindre doute d’une sténose des artères rénales (écho-Doppler) qui contre-indiquerait ces traitements.
Les AINS sont contre-indiqués au cours de l’insuffisance rénale chronique.
Au cours des rhabdomyolyses ou des lyses tumorales importantes (spontanées ou après chimiothérapie des leucémies aiguës, des lymphomes, des cancers anaplasiques à petites cellules), la NTA doit être prévenue par une hydratation massive avec diurèse forcée.
L’alcalinisation des urines est recommandée au cours des rhabdomyolyses. Elle sera évitée au cours des syndromes de lyse tumorale car cela augmente le risque de précipitation de cristaux de phosphate de calcium. L’injection précoce d’uricase IV (Fasturtec®) permet d’éviter l’hyperuricémie des syndromes de lyse tumorale.
