7  -  Prise en charge thérapeutique


Toute décision thérapeutique doit être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

7 . 1  -  Moyens thérapeutiques


1) La chirurgie

C’est le traitement de référence des cancers du rein.

Selon la taille, le stade et la localisation de la tumeur, on peut proposer :

  • une chirurgie rénale conservatrice (néphrectomie partielle) : elle consiste à retirer uniquement la tumeur en épargnant le maximum de parenchyme rénal sain, de façon à préserver la fonction rénale ;
  • une néphrectomie élargie : on retire en bloc le rein tumoral, la graisse péri-rénale et éventuellement la surrénale.

Toutes ces chirurgies peuvent se faire par voie ouverte ou par laparoscopie avec éventuelle assistance robotique.

En cas de thrombus cave, celui-ci est retiré (cavotomie pour thrombectomie) en même temps que la tumeur rénale. Pour cela, il faut contrôler la veine cave en aval du thrombus ce qui peut nécessiter un abord thoracique et une circulation extracorporelle quand le thrombus est intracardiaque.

2) Traitements ablatifs
Le principe est de détruire la tumeur avec une énergie thermique.

Il y a deux techniques principales :

  • la radiofréquence : on insère dans la tumeur par voie percutanée et sous contrôle scannographique une sonde de radiofréquence qui génère une zone d’hyperthermie ;
  • la cryothérapie : on met en place dans la tumeur par voie percutanée ou laparoscopique une sonde qui génère par l’intermédiaire d’un gaz réfrigérant une boule de glace qui détruit la tumeur.

Il est nécessaire d’avoir fait une biopsie auparavant pour confirmer que la tumeur est maligne.

Ce sont des traitements qui sont réservés aux petites tumeurs (< 4 cm) chez des patients âgés avec des comorbidités importantes, chez qui la chirurgie est contre-indiquée.

Ce sont des techniques moins invasives que la chirurgie.

3) Surveillance active

On peut, chez des patients âgés, choisir de surveiller régulièrement une petite tumeur du rein (< 4 cm) car la plupart d’entre elles évoluent lentement (3 mm/an). La surveillance se fait par échographie ou scanner tous les six mois.

4) Traitement anti-angiogénique (ou thérapies ciblées)

C’est le traitement des patients avec un cancer du rein métastatique.

Le principe est de bloquer de façon ciblée les médiateurs ou récepteurs de l’angiogenèse. Plusieurs molécules sont disponibles :

  • anticorps monoclonal dirigé contre le VEGF : bevacizumab (Avastin®) ;
  • inhibiteurs des récepteurs du VEGF : sunitibib, pazopanib ;
  • inhibiteurs de la voie mTOR : temsirolimus.

Ces traitements augmentent la survie sans progression et la survie globale pour certains d’entre eux.

Leur administration séquentielle permet d’obtenir des réponses prolongées.

Ils ont de nombreux effets indésirables (asthénie, diarrhée, syndrome main-pied, rashs, hypertension) et coûtent très cher.

7 . 2  -  Indications


1) Tumeurs localisées au rein = T1-2, NX-N0, M0

Le traitement est chirurgical : néphrectomie partielle si techniquement possible, néphrectomie élargie sinon.

En cas de risque chirurgical élevé (âge > 70 ans, comorbidités, altération de la fonction rénale, espérance de vie limitée), et chez les patients avec une petite tumeur, on peut proposer la surveillance active ou la thermoablation.

2) Tumeurs du rein localement avancées = T3-4, N0, M0
Le traitement recommandé est la NTE éventuellement associée à un geste complémentaire (surrénalectomie, curage ganglionnaire, thrombectomie cave).

L’intérêt des traitements anti-angiogéniques en néoadjuvant ou adjuvant est en cours d’évaluation.

3) Tumeurs du rein métastatiques = M +

Traitement médical recommandé par les anti-angiogéniques.

La chirurgie des métastases peut être proposée chez certains patients.

La place de la néphrectomie chez les patients porteurs d’un cancer du rein métastatique est débattue et en cours d’évaluation.

9/10