• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Bases immunologiques
        • 1 . 1 . 1 - Connaître les différents types de vaccins
        • 1 . 1 . 2 - Réponse immune
      • 1.2 - Efficacité vaccinale
        • 1 . 2 . 1 - Nature de l’immunité et protection vaccinale
        • 1 . 2 . 2 - Évaluation de l’efficacité vaccinale
    • 2 - Vacciner un enfant en pratique courante
      • 2.1 - Informations aux parents
        • 2 . 1 . 1 - Généralités
        • 2 . 1 . 2 - Proposer une vaccination adaptée en fonction du risque
        • 2 . 1 . 3 - Connaître les contre-indications, les effets indésirables
        • 2 . 1 . 4 - Argumenter la balance bénéfices/risques des principaux vaccins
      • 2.2 - Modalités d’administration
        • 2 . 2 . 1 - Voies d’administration
        • 2 . 2 . 2 - Intervalles à respecter
        • 2 . 2 . 3 - Associations vaccinales
    • 3 - Principaux vaccins prescrits chez l’enfant
      • 3.1 - Recommandations générales
        • 3 . 1 . 1 - Vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite
        • 3 . 1 . 2 - Vaccin contre les infections invasives à Haemophilus influenzae b (Hib)
        • 3 . 1 . 3 - Vaccin contre la coqueluche (Ca)
        • 3 . 1 . 4 - Vaccin contre l’hépatite B
        • 3 . 1 . 5 - Vaccin contre les infections invasives à pneumocoque
        • 3 . 1 . 6 - Vaccin contre les infections invasives à méningocoque C
        • 3 . 1 . 7 - Vaccins contre la rougeole, les oreillons et la rubéole
        • 3 . 1 . 8 - Vaccins contre les papillomavirus humains (HPV)
        • 3 . 1 . 9 - Vaccins contre les infections à rotavirus
      • 3.2 - Recommandations particulières
        • 3 . 2 . 1 - Vaccin contre la tuberculose
        • 3 . 2 . 2 - Vaccin contre les infections invasives à pneumocoque
        • 3 . 2 . 3 - Vaccin contre la varicelle
        • 3 . 2 . 4 - Vaccin contre la grippe saisonnière
        • 3 . 2 . 5 - Vaccins de l’enfant voyageur
    • 4 - Calendrier vaccinal en France
      • 4.1 - Stratégies vaccinales
      • 4.2 - Calendrier vaccinal
      • 4.3 - Rattrapage vaccinal
        • 4 . 3 . 1 - Rationnel
        • 4 . 3 . 2 - Modalités pratiques
        • 4 . 3 . 3 - Exemples
    • 5 - Annexes
      • 5.1 - Point de vue de l’expert
      • 5.2 - Actualités pour le futur
      • 5.3 - Références
  • Version PDF
• Annexes

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• Auteurs
• Contacts

2  -  Vacciner un enfant en pratique courante

2 . 1  -  Informations aux parents

2 . 1 . 1  -  Généralités

L’objectif d’une stratégie vaccinale peut être :

• l’élimination d’une maladie : arrêt de la circulation de l’agent infectieux (ex. : rougeole) ;
• le contrôle de l’infection : réduction de la morbidité et de la mortalité à un niveau acceptable (ex. : tétanos, coqueluche).

Toute vaccination est un acte médical qui doit être expliqué par le médecin et compris par la famille au terme d’un entretien adapté. Sa pratique doit être consignée sur les pages « vaccinations » du carnet de santé qui tiennent lieu de certificat.

En France, trois vaccins seulement sont « obligatoires » (diphtérie, tétanos et polio) ; les autres étant éventuellement « recommandés » selon le calendrier vaccinal en vigueur. Cette notion d’obligation vaccinale n’est en réalité pas essentielle au cours d’une consultation prévaccination au regard de la balance bénéfices/risques attendue. Cette terminologie entrave en effet souvent la communication en matière de politique vaccinale. Une réflexion est en cours concernant la suppression de l’obligation vaccinale en population générale.

Tout examen de santé systématique, toute consultation médicale (au cabinet ou aux urgences hospitalières) doit conduire à la vérification du respect du calendrier vaccinal actualisé (primo-vaccinations, rappels, rattrapages).

Vérifier le respect du calendrier vaccinal à chaque consultation.

2 . 1 . 2  -  Proposer une vaccination adaptée en fonction du risque

La protection induite par la vaccination peut être :

• individuelle (ou directe) : immunité post-vaccinale pour le sujet vacciné ;
• collective (ou indirecte) : réduction de la transmission interhumaine au sein d’une collectivité ou d’un groupe familial ou social.

Ainsi, la stratégie du « cocooning » permet la protection des jeunes nourrissons (les plus fragiles) vis-à-vis d’une contamination par leur entourage, grâce à l’obtention d’une immunité collective de l’entourage du sujet vulnérable (ex. : coqueluche, grippe). Ce concept s’applique également à la protection des sujets immunodéprimés.

Le calendrier vaccinal distingue trois types de recommandations :

• générales = pour l’ensemble de la population :
  • la maladie constitue par sa fréquence ou sa gravité une priorité de santé publique,
  • le bénéfice est toujours individuel et parfois également collectif ;

• particulières = pour une population ciblée : 
  • seuls certains sujets identifiés et considérés à risque sont concernés,
  • ex. : vaccins contre la varicelle ou la grippe ;

• professionnelles = pour les professionnels de santé (surtout) :
  • le risque d’exposition est évalué par le médecin du travail,
  • ex. : hépatite B (tous), typhoïde (biologie médicale).

Types de recommandations : générales, particulières, professionnelles.

2 . 1 . 3  -  Connaître les contre-indications, les effets indésirables

Contre-indications

Les contre-indications générales des vaccins doivent être connues des médecins et recherchées systématiquement avant tout geste vaccinal. Elles sont en réalité peu nombreuses.

D’une façon générale, les vaccins sont contre-indiqués en cas de réaction allergique (hypersensibilité à l’un des composants du vaccin) lors d’une administration antérieure.

Les vaccins tués ou inactivés ainsi que les vaccins sous-unités (anatoxiniques, polyosidiques) n’ont pas d’autre contre-indication. Les vaccins combinés contenant une valence coquelucheuse sont contre-indiqués chez les sujets ayant développé une encéphalopathie d’origine inconnue dans les 7 jours suivant l’administration d’un vaccin contenant des antigènes coquelucheux.

Les contre-indications spécifiques des autres vaccins sont régulièrement actualisées au niveau du texte de l’AMM (voir dictionnaire Vidal).

Les vaccins vivants ou atténués sont tous contre-indiqués en cas de : grossesse, déficit immunitaire congénital ou acquis (infection à VIH), immunosuppression thérapeutique, infection néoplasique en cours de traitement. Les vaccins Rougeole-Rubéole-Oreillons peuvent en revanche être administrés chez la femme allaitante.

Pour les jeunes filles en âge de procréer, la réalisation d’un vaccin vivant ou atténué doit être précédée d’un test négatif de grossesse, ainsi que d’une contraception efficace pendant 3 mois après chaque dose vaccinale.

Les néphropathies, l’insuffisance cardiaque ou respiratoire, certaines pathologies systémiques (PTI, maladies dermatologiques) ne sont pas des contre-indications, à la condition que les vaccins soient effectués en dehors d’une période de poussée de la maladie.

Il est habituel de différer temporairement (de quelques jours) un vaccin, lorsque l’enfant est en période d’incubation ou au décours immédiat d’une maladie infectieuse. L’objectif est d’éviter ainsi d’attribuer à tort au vaccin des effets secondaires qui seraient liés à la maladie intercurrente. Toutefois, en cas d’infection banale et peu sévère (rhume), la vaccination peut être effectuée.

Enfin, les réactions fortes antérieures survenues après vaccination (fièvre élevée supérieure à 40 °C, syndrome hypotonie-hyporéactivité, syndrome des cris persistants, convulsions avec ou sans fièvre) ne justifient que de « précautions d’emploi » et non de contre-indications vraies. Elles nécessitent une analyse bénéfices/risques préalable, le plus souvent en faveur de la vaccination.

Contre-indication des vaccins vivants en cas de déficit immunitaire, immunosuppression, grossesse.

Tolérance et complications

Les vaccins, comme tous les produits médicamenteux sont susceptibles de donner des effets non voulus et qualifiés d’« indésirables » (EI) ; ils peuvent être :

• induits par le vaccin (ex. : paralysie vaccinale et vaccin polio oral) et constituent alors les caractéristiques intrinsèques de la préparation vaccinale ;
• potentialisés par le vaccin (ex. : crise fébrile chez un enfant prédisposé) ;
• mais aussi liés à une erreur de programme vaccinal comme par exemple une mauvaise conservation ou une erreur d’administration du vaccin (ex. : BCG en IM au lieu de la voie intradermique) ;
• ou bien encore chronologiquement associés à la vaccination mais liés le plus souvent au hasard ou exceptionnellement à un terrain ou une pathologie sous-jacente inconnue (ex. : survenue d’une maladie auto-immune).

Les EI induits sont listés dans le résumé des caractéristiques du produit vaccinal enregistré par les agences sanitaires internationales et figurent dans le Vidal. Selon leur fréquence, observée dans les essais et en pharmacovigilances, on distingue les EI :

• très fréquents : ≥ 1/10 vaccinés ;
• fréquents : ≥ 1/100 vaccinés et < 1/10 vaccinés ;
• peu fréquents : ≥ 1/1 000 vaccinés et < 1/100 vaccinés ;
• rares : ≥ 1/10 000 vaccinés et < 1/1 000 vaccinés ;
• très rares : < 1/10 000 vaccinés.

Les EI peu fréquents à très fréquents sont :

• réactions locales au site d’injection : douleurs, érythème, induration, tuméfaction ;
• réactions générales : fièvre, asthénie, irritabilité, troubles du sommeil chez le nourrisson ; céphalées, malaise, arthromyalgies, rash chez l’adolescent et l’adulte…

Ces manifestations surviennent avec la plupart des vaccins et généralement dans les 24–48 heures suivant l’administration du vaccin.

Avec certaines combinaisons vaccinales du nourrisson (DTCaPHib ± hépatite B) :

• un syndrome hypotonie-hyporéactivité transitoire (EI très rare impressionnant mais bénin et transitoire) ;
• un syndrome des cris persistants : plus de 3 heures dans les 48 heures après vaccination (EI rare également bénin) ;
• un œdème étendu du membre vacciné (EI rare bénin et transitoire).

Vaccin contre la rougeole :

• fièvre ± éruption cutanée du 5^e au 12^e jour suivant l’injection (5 à 10 %) ;
• fièvre > 39 °C (5 %) ;
• convulsions fébriles chez l’enfant aux ATCD personnels ou familiaux de convulsions (1/4 millions de doses) ;
• thrombopénie (1/50 000 à 100 000 doses) ;
• encéphalite (3,4/10 millions de doses versus 1/1 000 après une infection naturelle).

Vaccin BCG :

• induration puis ulcération locale < 1 cm avec adénopathie satellite dans les 3–5 mois après (1–4 %) ;
• adénite suppurée (< 1/1 000) ;
• bécégite généralisée chez l’immunodéprimé (2 à 5/million de vaccinés).

Effets indésirables allégués mais non fondés après enquêtes et avis des agences sanitaires :

• vaccination coquelucheuse et mort subite inexpliquée du nourrisson (l’explication retrouvée est la position de couchage en décubitus ventral) : 1980 ;
• vaccination hépatite B et maladie démyélinisante (sclérose en plaques) sur 19 années de suivi de pharmacovigilance : 1994 (Afssaps) ;
• vaccin ROR et autisme : 1998 (Royaume Uni) ;
• myofasciite à macrophages et hydroxyde d’aluminium : 2002 (Afssaps).

2 . 1 . 4  -  Argumenter la balance bénéfices/risques des principaux vaccins

Les maladies évitées par les vaccinations doivent être connues du médecin et expliquées aux familles pendant l’entretien, de même que les effets indésirables possibles.

Les effets secondaires sévères et les complications sont très rares, et ne sauraient contre-indiquer la pratique des vaccinations habituelles de l’enfant, à toujours évaluer dans un contexte bénéfices/risques.

Il faut également lutter contre certaines « fausses idées » reçues.

Par exemple, la vaccination du nourrisson ne représente pas une « surcharge » du système immunitaire, au contraire, et le nourrisson a toutes les capacités pour répondre à ces sollicitations.