3 . 3  -  Suivi

3 . 3 . 1  -  Critères de surveillance

  • Surveillance attentive de l’enfant hospitalisé :
    • scope cardiorespiratoire, T°C, FR, sat(O2), FC, conscience ;
    • signes de lutte respiratoire, auscultation pulmonaire ;
    • poids, hydratation, aptitude à la prise alimentaire.
  • Consignes de surveillance en cas de prise en charge ambulatoire :
    • T°C, état général, aptitude à la prise alimentaire ;
    • surveillance parentale de l’évolution symptomatique ;
    • nécessité d’une bonne observance thérapeutique.

Une prise en charge ambulatoire doit être « encadrée ».

Les conseils de surveillance doivent être notés sur l’ordonnance et/ou dans le carnet de santé (signes de détresse respiratoire, difficultés à la prise alimentaire, fièvre mal tolérée).

Une réévaluation médicale à 48–72 heures après le début du traitement est indispensable, et ce quelle que soit l’évolution.

Traitement ambulatoire : ne pas oublier les consignes de surveillance.

3 . 3 . 2  -  Évolution habituelle d’une pneumonie


La normalisation thermique est le principal critère d’efficacité thérapeutique.

L’apyrexie est obtenue en 24–48 heures sous amoxicilline pour une pneumonie à pneumocoque (critère diagnostique indirect), en 3 à 5 jours pour une pneumonie virale, parfois plus pour une pneumonie à mycoplasme.

La toux se réduit en quelques jours, plus durablement en cas de pneumonie à mycoplasme (par hyperréactivité bronchique). La fréquence respiratoire et les signes de lutte se réduisent de façon parallèle.

L’évolution est beaucoup plus longue en cas d’épanchement pleural associé.

La fièvre peut-être présente pendant 7 à 10 jours. Sa persistance inhabituelle ou sa réascension importante doivent faire évoquer soit une infection bactérienne non contrôlée avec épanchement enkysté, soit un syndrome inflammatoire durable (éventualité plus fréquente).

Les radiographies pulmonaires ne doivent pas être multipliées en cas de normalisation des signes cliniques et de stabilité des images radiologiques initiales. La normalisation complète n’est pas observée avant plusieurs semaines.

3 . 3 . 3  -  Échec de l’antibiothérapie initiale

  • La permanence de la fièvre ou sa réascension à 48–72 heures laisse craindre :
    • une inadaptation de l’antibiothérapie initiale à l’agent microbien en cause ;
    • une mauvaise compliance thérapeutique, une erreur de posologie, ou une non-prise (par exemple en raison de vomissements) ;
    • une complication à type de pleuropneumopathie infectieuse ou d’abcès ;
    • un diagnostic différentiel.
  • Cette situation d’échec impose la prescription de nouveaux examens (fig. 31.7) :
    • un cliché radiographique thoracique ;
    • une hémoculture et un bilan inflammatoire (NFS, CRP ± PCT).
  • La radiographie du thorax recherche avant tout une complication pleurale :
    • si le cliché thoracique est inchangé :
      • éventualité d’une bactérie atypique (mycoplasme),
      • remplacement de l’amoxicilline par un macrolide en monothérapie ;
    • si le cliché thoracique montre un épanchement pleural :
      • hospitalisation pour poursuite des explorations,
      • antibiothérapie IV selon les modalités détaillées.
  • Si un diagnostic différentiel est suspecté, un scanner thoracique peut être prescrit.
Figure 7: Synthèse de la prise en charge d’une pneumonie aiguë

Craindre une pleurésie purulente en cas d’échec thérapeutique à 48–72 heures du début de l’antibiothérapie.

3 . 3 . 4  -  Suivi à long terme et pronostic


La pneumonie à pneumocoque n’induit pas généralement de séquelles à long terme.

La pneumonie à Mycoplasma pneumoniae peut parfois être responsable d’une hyperréactivité bronchique résiduelle, avec toux prolongée.

La normalisation du cliché thoracique est habituelle en 1 mois.

Un premier épisode de pneumonie d’allure pneumococcique facilement résolutif, chez un enfant sans facteur de risque, ne justifie pas de contrôle radiographique à 1 mois (Afssaps, 2005).

En pratique, un cliché thoracique est cependant régulièrement effectué afin de s’assurer qu’un nouvel épisode ultérieur de pneumonie aiguë soit bien considéré comme une authentique récidive.

Un cliché radiographique de contrôle à 1 mois est régulièrement pratiqué.

3 . 3 . 5  -  Prise en charge des récidives

  • Les principales causes à évoquer sont :
    • un équivalent d’asthme (très fréquent, signes évocateurs d’hyperréactivité bronchique, normalisation radiologique entre 2 épisodes, atteinte fréquente du lobe moyen) ;
    • l’existence d’une pathologie sous-jacente pulmonaire :
      • malformation pulmonaire congénitale (même localisation des récidives, absence de normalisation radiologique entre 2 épisodes, images kystiques),
      • dilatation des bronches, pathologie mucociliaire, mucoviscidose (toux grasse chronique, bronchorrhée, pathologie bronchique en imagerie) ;
    • une cause obstructive :
      • corps étranger inhalé (récidives de même localisation),
      • compression extrinsèque des voies aériennes, notamment par des adénopathies tuberculeuses ;
    • un possible déficit immunitaire (si ≥ 2 pneumonies/an).
  • Ces récidives de pneumonies doivent motiver des explorations complémentaires :
    • TDM thoracique ;
    • endoscopie bronchique ;
    • explorations fonctionnelles respiratoires ;
    • enquête immunitaire ( voir chapitre 46).

Pneumonies récidivantes dans un même territoire : évoquer un corps étranger intrabronchique.

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