2  -  Diagnostiquer une pneumonie aiguë

2 . 1  -  Diagnostic positif

2 . 1 . 1  -  Évocation clinique


L’origine basse d’une infection est cliniquement évoquée devant l’association :

  • d’une toux fébrile ;
  • et d’au moins un des paramètres suivants :
    • augmentation de fréquence respiratoire (parfois reliée au niveau thermique),
    • existence de signes de lutte,
    • anomalies à l’auscultation pulmonaire (diminution du murmure vésiculaire, crépitants en foyer, souffle tubaire).

Seule la radiographie de thorax permet d’affirmer le diagnostic.

Elle doit donc être prescrite lorsque les signes d’orientation clinique sont présents.

2 . 1 . 2  -  Confirmation radiographique


Le cliché de 1re intention est une radiographie du thorax de face en inspiration.

Il pourra être complété d’un cliché de profil si cela est jugé nécessaire par le radiologue ou le clinicien.

Les images évoquant la pneumonie sont habituellement précoces.

La pneumonie se traduit par une opacité. Il est important de préciser son caractère systématisé ou non, la présence en son sein d’un éventuel bronchogramme aérien (qui permet d’en affirmer la nature alvéolaire), son éventuel caractère rétractile ou expansif (qui fera redouter un autre diagnostic), l’association à des complications (épanchement, abcès), et sa localisation.

La localisation de la pneumonie peut être parfois précisée grâce à des règles simples (fig. 31.1) :

  • une opacité de la base droite effaçant le bord droit du cœur mais pas la ligne diaphragmatique droite siège dans le lobe moyen ;
  • une opacité de la base droite effaçant la ligne diaphragmatique droite, mais pas le bord droit du cœur siège dans le lobe inférieur droit ;
  • une opacité de la base gauche effaçant le bord gauche du cœur mais pas la ligne diaphragmatique gauche siège dans la lingula ;
  • une opacité de la base gauche effaçant la ligne diaphragmatique gauche, mais pas le bord gauche du cœur siège dans le lobe inférieur gauche ; elle peut-être entièrement rétrocardiaque et identifiable seulement par la perte de la ligne diaphragmatique.
Figure 1: Localisation de la pneumonie aiguë

Toute toux fébrile n’est pas une pneumonie. Chiffrer la FR.

Confirmer le diagnostic par un cliché thoracique de face.

2 . 2  -  Appréciation de la gravité


Comme dans toute pathologie aiguë, la gravité potentielle est liée à 3 facteurs :

  • le terrain de l’enfant ;
  • la sévérité clinique ;
  • les capacités de surveillance de l’entourage.

Le tableau 31.1 présente les critères retenus par les recommandations de l’Afssaps (2005).

Tableau 31.1 Critères de gravité d’une pneumonie aiguë
Terrain
 – Âge < 6 mois
 – Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique
  – Drépanocytose, immunosuppression
Sévérité clinique
                      
– Fièvre élevée, aspect toxique, troubles hémodynamiques
                       
– FR très élevée pour l’âge, intensité des signes de lutte
                       
– Cyanose, sat(O2) < 95 % sous air (signes d’hypoxie)
                       
– Sueurs, troubles de conscience (signes d’hypercapnie)
 – Difficultés à s’alimenter (dyspnée à la prise des biberons)
                      
– Pneumonie très étendue (≥ 2 lobes), adénopathies intertrachéobronchiques
 – Épanchement pleural (en dehors d’un comblement du cul-de-sac), abcès
Environnement
                      
– Difficultés de conditions de vie et de ressources sanitaires locales
 – Incapacité de surveillance, de compréhension, d’accès aux soins

Retenir : terrain, dyspnée à la prise des biberons, oxygénodépendance, pneumopathie étendue.

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