2 . 6  -  Complications

2 . 6 . 1  -  Épanchement pleural


Diagnostic

Il est le plus souvent unilatéral :

  • soit inflammation pleurale réactionnelle avec exsudat stérile ;
  • soit infection pleurale avec épanchement purulent riche en bactéries.

Suspicion clinique :

  • fièvre persistante malgré l’antibiothérapie initiale ;
  • douleur thoracique ;
  • immobilité d’un hémithorax ;
  • diminution ou abolition du murmure vésiculaire du côté de l’épanchement ;
  • matité du côté de l’épanchement ;

Confirmation radiographique (fig. 31.5) :

  • opacité effaçant l’ensemble des lignes de voisinage (parfois limitée à un comblement d’un cul-de-sac pleural) ;
  • ligne pleurale surnuméraire témoignant de l’épaississement pleural ;
  • classique ligne de Damoiseau lorsque l’épanchement n’est pas cloisonné.
Figure 5 : Foyer pulmonaire gauche + épanchement supposé de grande abondance

Échographie pleurale utile en complément du cliché thoracique (fig. 31.6) :

  • évaluation quantitative du volume de l’épanchement (épaisseur) ;
  • identification de l’existence de cloisons parfois précoce (pneumocoque) ;
  • repérage initial avant ponction.
Figure 6 : Échographie thoracique d’un épanchement pleural cloisonné

Scanner thoracique (injecté) réservé à certaines situations :

  • évaluation des parts respectives de l’atteinte pleurale et des lésions parenchymateuses ;
  • élimination d’un diagnostic différentiel ;
  • guide pour la mise en place éventuelle d’un drain.

Ponction pleurale indispensable

Elle s’impose devant tout épanchement pleural fébrile.

Les analyses à faire sur le liquide pleural sont : biochimie (protides, glucose, LDH, pH), cytologie (numération cellulaire et formule), anatomo-pathologie (recherche de cellules anormales), bactériologie (examen direct, cultures, antigènes pneumococciques, PCR).

Dans le cadre d’un épanchement d’origine infectieuse, l’analyse montre un exsudat : protides > 30 g/L et LDH > 200 U/L. L’épanchement réactionnel est d’aspect citrin, sans germe au direct ou à la culture. Le caractère purulent est affirmé sur au moins l’un des critères suivants : aspect macroscopique, glucose inférieur à 0,4 g/L, LDH > 1 000 U/L, présence de bactéries. La présence d’une lymphocytose pleurale doit faire évoquer d’autres diagnostics : tuberculose, lymphome.

Ponction pleurale indispensable en cas d’épanchement.

2 . 6 . 2  -  Abcès


Il témoigne d’une nécrose tissulaire induite par l’infection.

Il est suspecté par la persistance de la fièvre malgré l’antibiothérapie initiale.

Il est confirmé par la radiographie de thorax : image aérique à paroi épaisse et irrégulière, avec ou sans niveau horizontal liquidien.

Une évaluation spécialisée est indispensable.

2 . 6 . 3  -  Pneumatocèle


Il témoigne également d’une nécrose tissulaire induite par l’infection, suivie d’un effet de « soufflage », aboutissant à un aspect de bulle à paroi fine, dont la disparition spontanée en plusieurs semaines est quasi constante. Elles peuvent être multiples.

La différence avec la notion « d’abcès » est assez ténue.

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