3  -  Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant

3 . 1  -  Orientation


La connaissance des critères d’hospitalisation est exigée dans l’item.

Ils correspondent aux critères de gravité déjà mentionnés :

  • terrain à risque ;
  • sévérité symptomatique (détresse respiratoire, difficultés alimentaires) ;
  • capacités de surveillance limitées de l’entourage.

En l’absence de ces critères, un traitement ambulatoire peut être proposé.

Le médecin doit néanmoins dispenser à la famille une information précise sur l’histoire naturelle de la maladie, et s’assurer de la bonne compréhension des signes d’aggravation devant conduire à une nouvelle consultation médicale (libérale ou hospitalière).

Une réévaluation médicale à 48–72 heures du début du traitement est toujours indispensable en cas de prise en charge ambulatoire, et ce quelle que soit l’évolution.

Réévaluation systématique à 48–72 heures en cas de prise en charge ambulatoire.

3 . 2  -  Prise en charge thérapeutique

3 . 2 . 1  -  Antibiothérapie


Rationnel

  • Le traitement étiologique d’une pneumonie repose sur une antibiothérapie :
    • systématique (car 1/3 de causes virales, 1/3 de causes bactériennes, 1/3 de causes mixtes) ;
    • urgente (notamment en cas de signes de sévérité) ;
    • probabiliste (selon l’âge de l’enfant et les données épidémiologiques locales actualisées).
  • Le choix initial d’un antibiotique peut s’avérer difficile car :
    • aucun signe clinique ou paraclinique n’est prédictif de l’agent infectieux responsable ;
    • aucun examen bactériologique ne permet le plus souvent un diagnostic étiologique immédiat ;
    • aucun antibiotique ayant l’AMM pédiatrique ne recouvre toutes les bactéries potentielles.
  • Les profils de résistances aux antibiotiques sont actuellement :
    • pour le pneumocoque : 30 % de PSDP (péni I + R), 30 % de résistance aux macrolides ;
    • pour le mycoplasme : résistance naturelle aux bêtalactamines (car absence de paroi bactérienne), sensibilité constante aux macrolides.

Les C1G, C2G et C3G orales, le cotrimoxazole, et les tétracyclines ne sont pas indiqués.

Pneumonies sans signes de gravité : avant l’âge de 3 ans

Rappel : le pneumocoque est l’agent en cause le plus fréquent avant l’âge de 3 ans.

L’antibiothérapie recommandée en 1re intention est l’amoxicilline (Clamoxyl®) 80–100 mg/kg/j per os (sans dépasser 3 g/j) en 3 prises, pendant 10 jours.

En cas d’allergie aux pénicillines (diagnostic à porter avec prudence) sans contre-indication aux céphalosporines, il peut être prescrit une C3G injectable (céfotaxime, ceftriaxone).

En cas de contre-indication aux bêtalactamines (situation très rare), l’hospitalisation est souhaitable pour instituer une antibiothérapie adaptée par voie injectable.

En cas de souche supposée de PSDP (antécédents de pneumonie avant l’âge de 1 an, traitements antérieurs par bêtalactamines, hospitalisation récente il y a moins de 3 mois), il est inutile de prescrire des posologies élevées d’amoxicilline.

Dans de rares cas, seules l’absence de vaccination ou une vaccination incomplète contre Haemophilus influenzae de type b, et/ou la coexistence d’un syndrome otite-conjonctivite peuvent conduire à proposer l’association amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) dosée à 80 mg/kg/j d’amoxicilline.

Pneumonies sans signes de gravité : après l’âge de 3 ans

Rappel : le pneumocoque et le mycoplasme sont les principaux agents infectieux en cause à partir de l’âge de 3 ans.

Le choix antibiotique initial probabiliste s’appuie sur l’analyse du tableau clinique et radiographique, bien que ceux-ci n’aient pas de valeur prédictive étiologique.

Chez un enfant sans terrain à risque, une bithérapie n’est pas indiquée d’emblée.

En cas de tableau évocateur d’une infection à pneumocoque, l’antibiothérapie recommandée est l’amoxicilline (Clamoxyl®) 80–100 mg/kg/j per os (sans dépasser 3 g/j) en 3 prises, pendant 10 jours.

En cas de contre-indication aux bêtalactamines (situation très rare), la pristinamycine (Pyostacine®) peut être utilisée après l’âge de 6 ans (sinon l’hospitalisation est souhaitable).

En cas de tableau évocateur d’une infection à mycoplasme, l’antibiothérapie recommandée est un macrolide ayant l’AMM dans cette indication (en privilégiant ceux prescrits pendant une durée courte) : azithromycine (Zithromax®) pendant 3 jours, clarithromycine (Zéclar®) pendant 5 à 10 jours, josamycine (Josacine®) pendant 14 jours.

Lorsque le tableau n’est pas franc, il faut toujours privilégier l’amoxicilline, le pneumocoque restant le germe le plus redouté.

Pneumonies avec signes de gravité

Le pneumocoque est toujours pris en compte en premier lieu.

En cas de vomissements ou d’altération de l’état général, la voie IV est nécessaire.

En cas de pneumonie aiguë chez un enfant drépanocytaire, il peut être prescrit une bithérapie : amoxicilline et macrolide. L’antibiothérapie peut être modifiée par une C3G injectable dans les formes sévères.

En cas de pleurésie purulente, une antibiothérapie intraveineuse forte dose est débutée, couvrant pneumocoque, staphylocoque doré et streptocoque A.

Pneumonie avant l’âge de 3 ans : amoxicilline.

Pneumonie après l’âge de 3 ans : amoxicilline voire macrolide.

Pneumonie avec signes de gravité : élargissement possible aux associations couvrant PSDP, staphylocoque doré, et streptocoque du groupe A.

3 . 2 . 2  -  Traitements symptomatiques

  • En cas de détresse respiratoire (selon sa sévérité) :
    • libération des voies aériennes supérieures ;
    • mise en position proclive ou demi-assise ;
    • oxygénation adaptée à la saturation artérielle en oxygène.
  • Indications du drainage pleural en cas d’épanchement :
    • en aucun cas systématique ;
    • justifié en cas de pleurésie volumineuse ou cloisonnée, responsable d’une mauvaise tolérance clinique immédiate (gêne respiratoire importante, hypoxémie) et/ou d’une déviation médiastinale radiologique.

Kinésithérapie respiratoire : pas d’indication habituelle.

Traitement de la fièvre et de la douleur : paracétamol 15 mg/kg/6 heures.

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