• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Préambule
      • 1.2 - Épidémiologie
        • 1 . 2 . 1 - Prévalence
        • 1 . 2 . 2 - Agents infectieux
        • 1 . 2 . 3 - Impact de la vaccination pneumococcique
      • 1.3 - Physiopathologie
    • 2 - Diagnostiquer une pneumonie aiguë
      • 2.1 - Diagnostic positif
        • 2 . 1 . 1 - Évocation clinique
        • 2 . 1 . 2 - Confirmation radiographique
      • 2.2 - Appréciation de la gravité
      • 2.3 - Orientation étiologique
        • 2 . 3 . 1 - Principaux germes
        • 2 . 3 . 2 - Staphylococcie pleuropulmonaire du nourrisson
      • 2.4 - Enquête paraclinique
        • 2 . 4 . 1 - Généralités
        • 2 . 4 . 2 - Autres examens paracliniques (en dehors du cliché thoracique)
      • 2.5 - Autres diagnostics
      • 2.6 - Complications
        • 2 . 6 . 1 - Épanchement pleural
        • 2 . 6 . 2 - Abcès
        • 2 . 6 . 3 - Pneumatocèle
    • 3 - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant
      • 3.1 - Orientation
      • 3.2 - Prise en charge thérapeutique
        • 3 . 2 . 1 - Antibiothérapie
        • 3 . 2 . 2 - Traitements symptomatiques
      • 3.3 - Suivi
        • 3 . 3 . 1 - Critères de surveillance
        • 3 . 3 . 2 - Évolution habituelle d’une pneumonie
        • 3 . 3 . 3 - Échec de l’antibiothérapie initiale
        • 3 . 3 . 4 - Suivi à long terme et pronostic
        • 3 . 3 . 5 - Prise en charge des récidives
    • 4 - Annexes
      • 4.1 - Point de vue de l’expert
      • 4.2 - Actualités pour le futur
      • 4.3 - Références
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• Annexes

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2 . 4  -  Enquête paraclinique

2 . 4 . 1  -  Généralités

La confirmation diagnostique par une radiographie du thorax doit être systématique.

Aucun autre examen complémentaire n’est habituellement nécessaire en cas de pneumonie aiguë sans critères de gravité, autorisant une prise en charge en ambulatoire. Les indications d’autres examens paracliniques sont surtout réservées aux formes sévères justifiant d’une prise en charge hospitalière.

Aucun de ces autres examens ne doit retarder le début de l’antibiothérapie.

Celle-ci est dans tous les cas initialement probabiliste, adaptée selon l’âge, le contexte clinique et les données épidémiologiques bactériennes locales.

2 . 4 . 2  -  Autres examens paracliniques (en dehors du cliché thoracique)

Examens biologiques

Le bilan inflammatoire (NFS, CRP ou PCT) peut orienter vers la responsabilité d’un pyogène dans la pneumopathie, en cas de CRP élevée (notamment si > 100 mg/L), de PCT élevée (notamment si > 5 μg/L) ou d’hyperleucocytose à PNN marquée (notamment si > 10 000/mm³). Toutefois, leurs valeurs prédictives positives et négatives sont insuffisantes pour permettre un diagnostic microbiologique fiable.

La répétition de ce bilan au cours de l’évolution peut être intéressante pour juger de l’efficacité thérapeutique.

Le mycoplasme peut s’accompagner d’une anémie hémolytique. Exceptionnellement, anémie et thrombopénie peuvent être présentes, secondaires à un syndrome hémolytique et urémique post-pneumococcique.

Le ionogramme sanguin peut parfois montrer des conséquences de troubles digestifs, possible SIADH associé au pneumocoque (hyponatrémie), exceptionnellement insuffisance rénale par SHU post-pneumococcique.

Examens microbiologiques

• En cas de pneumonie aiguë :
  • hémoculture : systématique (diagnostic de certitude mais sensibilité < 10 %) ;
  • recherche d’antigène pneumococcique dans les urines (test Binax®) : faible intérêt chez l’enfant d’âge < 5 ans, du fait de faux positifs fréquents liés au portage pharyngé de pneumocoque ; utile chez le plus âgé (avec une bonne VPn et VPP) ;
  • recherche de mycoplasme par PCR sur sécrétions nasopharyngées et/ou sérologie, en fonction du contexte clinique ;
  • recherches virales par immunofluorescence ou PCR sur sécrétions nasopharyngées (surtout chez le nourrisson).

• En cas d’épanchement pleural :
  • ponction pleurale avec culture : systématique ;
  • recherche d’antigène pneumococcique sur liquide pleural : excellentes VPN et VPP ; confirmation possible par PCR pneumocoque lorsque la culture reste négative ;
  • PCR d’ADNr 16 s sur liquide pleural, augmentant la sensibilité de la culture pour une identification bactérienne (à faire si culture négative) ;

Hémoculture systématique chez un enfant hospitalisé pour pneumonie aiguë.

2 . 5  -  Autres diagnostics

Il s’agit des diagnostics différentiels d’opacités radiologiques en climat fébrile.

Des éléments sémiologiques doivent attirer l’attention s’ils sont présents :

• opacité expansive, refoulant les organes de voisinage, et sans bronchogramme aérien : cet aspect oriente vers un processus tumoral ou malformatif ;
• images aériques multiples au sein de l’opacité, faisant évoquer un processus malformatif ;
• antécédent récent de pneumopathie au même site, ou absence de guérison de l’épisode actuel, faisant évoquer un processus malformatif ou une obstruction endobronchique (corps étranger notamment).