• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Préambule
      • 1.2 - Épidémiologie
        • 1 . 2 . 1 - Prévalence
        • 1 . 2 . 2 - Agents infectieux
        • 1 . 2 . 3 - Impact de la vaccination pneumococcique
      • 1.3 - Physiopathologie
    • 2 - Diagnostiquer une pneumonie aiguë
      • 2.1 - Diagnostic positif
        • 2 . 1 . 1 - Évocation clinique
        • 2 . 1 . 2 - Confirmation radiographique
      • 2.2 - Appréciation de la gravité
      • 2.3 - Orientation étiologique
        • 2 . 3 . 1 - Principaux germes
        • 2 . 3 . 2 - Staphylococcie pleuropulmonaire du nourrisson
      • 2.4 - Enquête paraclinique
        • 2 . 4 . 1 - Généralités
        • 2 . 4 . 2 - Autres examens paracliniques (en dehors du cliché thoracique)
      • 2.5 - Autres diagnostics
      • 2.6 - Complications
        • 2 . 6 . 1 - Épanchement pleural
        • 2 . 6 . 2 - Abcès
        • 2 . 6 . 3 - Pneumatocèle
    • 3 - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant
      • 3.1 - Orientation
      • 3.2 - Prise en charge thérapeutique
        • 3 . 2 . 1 - Antibiothérapie
        • 3 . 2 . 2 - Traitements symptomatiques
      • 3.3 - Suivi
        • 3 . 3 . 1 - Critères de surveillance
        • 3 . 3 . 2 - Évolution habituelle d’une pneumonie
        • 3 . 3 . 3 - Échec de l’antibiothérapie initiale
        • 3 . 3 . 4 - Suivi à long terme et pronostic
        • 3 . 3 . 5 - Prise en charge des récidives
    • 4 - Annexes
      • 4.1 - Point de vue de l’expert
      • 4.2 - Actualités pour le futur
      • 4.3 - Références
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• Annexes

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• Auteurs
• Contacts

Avant de commencer…

La suspicion du diagnostic de pneumonie aiguë est clinique.

La confirmation par une radiographie du thorax doit être systématique.

L’approche étiologique est habituellement probabiliste. La confirmation bactériologique est rarement obtenue (faible sensibilité des hémocultures).

Les situations d’urgence sont liées à la sévérité de la détresse respiratoire aiguë.

Le pneumocoque reste le germe redouté à tout âge.

L’argumentation thérapeutique repose sur des données épidémiologiques actualisées.

Le suivi immédiat est relié à l’évolution des signes infectieux et respiratoires.

La conduite à tenir en cas d’échec thérapeutique à 48–72 heures doit être connue.

Les pleurésies purulentes sont la complication évolutive la plus fréquente chez l’enfant.

1  -  Pour bien comprendre

1 . 1  -  Préambule

Le terme de pneumopathie traduit une pathologie pulmonaire, pas forcément d’origine infectieuse, par exemple : pneumopathie d’inhalation, pneumopathie interstitielle, pneumopathie d’hypersensibilité.

Les pneumonies aiguës traduisent une atteinte infectieuse du parenchyme pulmonaire.

Le qualificatif de communautaires concerne les infections acquises en ambulatoire, par opposition au terme de « nosocomiales » définissant celles acquises en milieu hospitalier.

Ce qui distingue les pneumonies aiguës de l’enfant de celles de l’adulte :

• des tableaux cliniques atypiques avec des signes extrathoraciques parfois au 1^er plan : douleurs abdominales, syndrome pseudo-méningé (dans tous les cas, compter la fréquence respiratoire) ;
• la responsabilité prépondérante d’un agent infectieux selon l’âge : pneumocoque avant l’âge de 3 ans, Mycoplasma pneumoniae ensuite (caractère exceptionnel des pneumonies à légionnelles) ;
• l’absence d’indication habituelle des fluoroquinolones.

1 . 2  -  Épidémiologie

1 . 2 . 1  -  Prévalence

Les pneumonies aiguës représentent une cause majeure de mortalité chez les enfants âgés de moins de 5 ans dans les pays en voie de développement (près de 4 millions de décès par an).

Les données épidémiologiques sont à évaluer selon l’âge de l’enfant et le pays. En France, la majorité des pneumonies ou des pleuropneumopathies à pneumocoque concerne des enfants âgés de moins de 5 ans.

1 . 2 . 2  -  Agents infectieux

Virus à tropisme respiratoire.

Bactéries :

• avant tout :
  • Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) : fréquent à tout âge,
  • Mycoplasma pneumoniae (mycoplasme) : principalement après 3 ans ;

• plus rarement :
  • Staphylococcus aureus : pleuropneumopathie bulleuse du nourrisson et pneumonie nécrosante possiblement reliées à la leucocidine de Panton et Valentine,
  • Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A : tableau clinique volontiers sévère,
  • Haemophilus influenzae b : exceptionnellement en cause depuis la généralisation de la vaccination anti-Haemophilus influenzae b.

Des co-infections (virus + bactérie ; pneumocoque + mycoplasme) sont parfois observées.

Redouter en 1^er lieu le pneumocoque à tout âge.

1 . 2 . 3  -  Impact de la vaccination pneumococcique

La vaccination pneumococcique est détaillée dans le chapitre 28.

Il existe 2 types de vaccin : vaccin pneumococcique conjugué 13 valences (Prévenar 13®) recommandé pour tous les enfants avant l’âge de 2 ans, et le vaccin polyosidique 23 valent (Pneumo 23®) recommandé après l’âge de 5 ans pour certains terrains à risque.

Aucun de ces vaccins ne contient tous les sérotypes de pneumocoque. Une couverture vaccinale même correcte ne remet donc pas en cause les indications antibiotiques proposées.

1 . 3  -  Physiopathologie

La contamination des agents infectieux en cause est interhumaine.

La voie de pénétration s’effectue le plus souvent à partir des VAS (initialement atteintes) via les gouttelettes de Pflügge. Les VAS et les VAI ont une continuité anatomique, une structure mucociliaire et des mécanismes de défense proches.

La voie hématogène au cours de bactériémies est beaucoup plus rare.

Les voies respiratoires basses (sous-glottiques) sont physiologiquement stériles.

Elles sont protégées contre les infections bactériennes et virales par divers systèmes de défense mécanique (filtration de l’air inspiré par le nez, réflexes d’expulsion, protection mucociliaire) et immunophagocytaire (macrophages alvéolaires, PNN, immunoglobulines, cytokines).

La survenue d’une pneumonie résulte schématiquement de la conjonction d’une agression pulmonaire bactérienne (pneumocoque le plus souvent) ou virale et d’une altération des mécanismes de défense dans un contexte de vulnérabilité accrue chez l’enfant : jeune âge (nourrisson), promiscuité (logement, transport en commun, garde en crèche), environnement (tabagisme passif, pollution).

La pneumonie n’est pas une maladie contagieuse en elle-même.

Aucun isolement n’est recommandé en cas de pneumonie bactérienne communautaire.

Il convient d’en prévenir la survenue et les complications plus sévères chez le jeune enfant par le respect du calendrier vaccinal (notamment vaccination pneumococcique) dont l’objectif est de prévenir l’infection bactérienne à partir des germes de portage dans un contexte fréquent de co-infection virale.

Aucun isolement n’est recommandé en cas de pneumonie bactérienne communautaire.