3  -  Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant

3 . 1  -  Orientation


La prise en charge thérapeutique d’une méningite purulente est une urgence.

La moindre suspicion clinique du diagnostic doit conduire à l’hospitalisation, avec monitoring cardiorespiratoire et pose de voies veineuses périphériques de bon calibre.

Critères d’admission en réanimation médicale (consensus) :

  • purpura extensif ;
  • instabilité hémodynamique ;
  • score de Glasgow ≤ 8 ;
  • signes neurologiques focaux, signes de souffrance du tronc cérébral ;
  • état de mal convulsif.

L’orientation de l’enfant doit être discutée avec le réanimateur pédiatrique.

Si l’enfant n’est pas hospitalisé en réanimation, l’admission devra se faire une unité de soins intensifs pendant les 24 premières heures, à proximité d’un service de réanimation prévenu de l’état clinique de l’enfant.

Un éventuel transfert dans un autre centre hospitalier doit être médicalisé.

Discuter de l’orientation initiale de l’enfant avec un réanimateur pédiatrique.

3 . 2  -  Antibiothérapie

3 . 2 . 1  -  Rationnel de prescription


Rationnel clinique
Objectifs de la prise en charge :

  • la rapidité d’obtention d’un effet bactéricide dans le LCR ;
  • la lutte contre l’inflammation méningée et l’œdème cérébral.

Le pronostic d’un enfant atteint de méningite bactérienne dépend de la précocité de la mise en route de l’antibiothérapie. Celle-ci doit être débutée dès la réalisation de la PL diagnostique, ou même avant si cet examen est contre-indiqué ou à différer.

Rationnel épidémiologique

L’antibiothérapie repose sur la prescription d’une C3G injectable (céfotaxime ou ceftriaxone).

Une monothérapie à doses méningées est suffisante pour les méningites bactériennes à méningocoque et à pneumocoque « sensible ».

La crainte d’une méningite à pneumocoque « résistant » a conduit les pédiatres (SFP) en 2008 à proposer chez l’enfant une antibiothérapie avec une C3G injectable à doses majorées méningées (pour augmenter la concentration méningée), associé à un glycopeptide synergique tel que la vancomycine (pour baisser la CMI).

L’association de la vancomycine ne semble plus justifiée en 2014 chez l’enfant du fait de l’évolution des souches de pneumocoque responsables de méningites en France sous l’effet de la vaccination pneumococcique conjuguée 13 valences et des CMI.

Antibiothérapie parentérale à doses méningées à débuter précocement (facteur pronostique majeur).

3 . 2 . 2  -  Recommandations actuelles (2014)


Qui traiter ?

  • En pratique, l’antibiothérapie s’impose :
    • dès la suspicion diagnostique en cas de signes de détresse vitale (instabilité hémodynamique, signes d’engagement cérébral), et ce même avant la réalisation de la PL ou d’une hémoculture ;
    • dès la réalisation de la PL ou dès ses premiers résultats (aspect macroscopique, cellularité du LCR, examen microbiologique direct).
  • Si LCR purulent avec cellularité > 10/mm3 et germe au direct :
    • probable méningite bactérienne ;
    • antibiothérapie probabiliste en fonction de l’âge et du germe au Gram.
  • Si LCR clair avec cellularité > 10/mm3 sans germe au direct :
    • possible méningite virale ;
    • pas d’antibiothérapie en l’absence de signes de gravité clinique et/ou biologique.

Les autres critères classiques d’infection bactérienne méningée tels que l’hypoglycorachie franche avec ratio LCR/sérum < 0,4 ; l’hyperprotéinorachie (> 0,8 g/L) ; le syndrome infectieux biologique franc (hyperleucocytose ou leucopénie, élévation de la CRP ou de la PCT) sont utiles au diagnostic mais en pratique, le diagnostic différentiel entre méningite bactérienne et virale reste parfois difficile.

En effet, il n’existe aucun signe clinique ou biologique qui permette à lui seul d’éliminer l’hypothèse d’une méningite bactérienne. En particulier, aucun marqueur de l’inflammation n’a suffisamment de sensibilité et de spécificité dans ce contexte, même la procalcitonine (PCT). En effet, lors d’un épisode infectieux bactérien, la réaction inflammatoire (CRP, PCT) demande un délai et peut rester négative ou peu importante dans les premières heures (12 à 24 heures) d’évolution. C’est donc sur un ensemble de symptômes que doit se fonder en urgence la décision thérapeutique.

Trois règles de décision clinique ont été proposées pour aider le clinicien à distinguer méningites bactérienne et virale, combinant des données cliniques et biologiques. La conférence de consensus de 2008 a pu recommander le recours éventuel à l’un de ces tests. Toutefois, rien ne doit remplacer l’expertise du clinicien.

Comment traiter ?

Les C3G injectables sont les antibiotiques de référence.

  • Si le diagnostic de méningite à pneumocoque est suspecté (âge < 1 an, OMA purulente) ou confirmé (cocci Gram positif à l’examen direct du LCR, Binax Now® Streptococcus pneumoniae positif) :
    • monothérapie IV = céfotaxime 300 mg/kg/j répartie en 4 injections ;
    • durée de l’antibiothérapie IV : 10 à 15 jours.
  • Si le diagnostic de méningite à méningocoque est suspecté (âge > 1 an, contage, purpura) ou confirmé (diplocoque Gram négatif à l’examen direct du LCR) :
    • monothérapie IV = céfotaxime 200 mg/kg/j répartie en 4 injections (ou ceftriaxone 100 mg/kg/j) ;
    • durée de l’antibiothérapie IV : 4 à 7 jours.
  • Si le diagnostic de méningite à Haemophilus influenzae est suspecté (bacille Gram négatif à l’examen direct du LCR) :
    • monothérapie IV = céfotaxime 200 mg/kg/j répartie en 4 injections (ou ceftriaxone 100 mg/kg/j) ;
    • durée de l’antibiothérapie IV : 7 jours.

Les recommandations à propos de l’antibiothérapie des méningites à pneumocoque sont susceptibles de changer dans le futur selon l’évolution des sérotypes invasifs des pneumocoques chez l’enfant et leur profil de sensibilité aux antibiotiques sous l’effet de la vaccination.

Pneumocoque : C3G IV à doses méningées renforcées en monothérapie.

Méningocoque : C3G IV à doses méningées classiques en monothérapie.

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