2 . 3  -  Enquête paraclinique

2 . 3 . 1  -  Hiérarchiser les examens complémentaires


En pratique, 2 examens biologiques sont recommandés :

  • l’examen du LCR ;
  • l’hémoculture.

Le diagnostic ne peut être affirmé que par l’examen du LCR qui doit être fait en urgence.

Aucun examen complémentaire systématique : examen de l’hémostase (sauf en cas de purpura extensif ou saignement clinique) ou imagerie cérébrale (sauf en cas de signes d’hypertension intracrânienne menaçante ou de signes de localisation neurologique), ne saurait retarder la pratique de la ponction lombaire. Le fond d’œil, compte tenu des difficultés pratiques de sa réalisation en urgence ainsi que du retard d’apparition de l’œdème papillaire en cas d’œdème cérébral débutant, n’est pas utile avant la PL.

Contextes exigeant de ne pas réaliser ou de différer la PL :

  • le purpura fulminans et/ou une instabilité hémodynamique :
  • → urgence = remplissage vasculaire et injection de C3G ;
  • des signes évocateurs d’engagement cérébral :
  • → urgence = hémoculture (si possible), injection de C3G et TDM cérébrale.

Le pronostic dépend de la rapidité de mise en route de l’antibiothérapie.

Contre-indication à la PL : purpura fulminans et/ou troubles hémodynamiques, signes d’engagement cérébral.

2 . 3 . 2  -  Interpréter le résultat d’un examen du LCR

  • Analyse macroscopique :
    • liquide hypertendu purulent ;
    • perte de la limpidité habituelle.
  • Analyse cytologique :
    • nombre de cellules > 10/mm3 (liquide trouble > 200/mm3) ;
    • réaction panachée (PNN et lymphocytes) également possible, liée :
      • à la précocité de l’examen,
      • à une antibiothérapie préalable insuffisante (méningite bactérienne partiellement traitée ou « décapitée ») ;
    • un prélèvement traumatique peut « faussement » élever la cellularité.
  • Analyse biochimique :
    • protéinorachie > 0,40 g/L ;
    • rapport glucose LCR/sang < 40 % de la glycémie (se = 80 %, spe = 90 %) :
      • nécessité absolue de doser la glycémie,
      • une hypoglycorachie très basse serait un indice de mauvais pronostic ;
    • dosage des lactates dans le LCR > 3,2 mmol/L (parfois utile).
  • Examen microbiologique direct :
    • coloration de Gram :
      • sensibilité améliorée par concentration du LCR par cytocentrifugation,
      • un inoculum > 105 bactéries/mL est nécessaire pour être visible ;
    • résultat en 30 min mais opérateur dépendant :
      • cocci Gram positif en diplocoque : S. Pneumoniae,
      • diplocoque Gram négatif : N. meningitidis,
      • bacille Gram négatif polymorphe : H. influenzae.
  • Culture microbienne (systématique) :
    • confirmation de l’identification de la bactérie ;
    • étude de l’antibiogramme ;
    • évaluation de la CMI du germe aux C3G et à la pénicilline (pneumocoque).

2 . 3 . 3  -  Autres examens biologiques


Hémoculture

Elle est systématique et permet d’isoler fréquemment la bactérie causale.

Elle ne se substitue pas à l’examen du LCR qui permet à lui seul de porter le diagnostic de méningite.

Autres examens à visée diagnostique
Intérêt complémentaire d’orientation vers une cause bactérienne :

  • NFS : hyperleucocytose à polynucléaires (aucune spécificité) ;
  • CRP élevée (en fait peu discriminante avec une infection virale) ;
  • PCT > 0,5 ng/mL (bon marqueur distinctif entre méningite bactérienne et méningite virale) ;
  • dosage des lactates dans le LCR > 3,2 mmol/L.

Examens pouvant confirmer la bactérie causale (hors LCR et hémocultures) :

  • si l’examen du LCR négatif (cellularité sans germe au direct) :
    • test immunochromatographique Binax® : détecte les molécules de polysaccharides C contenues dans toutes les souches de S. pneumoniae (excellente sensibilité),
    • PCR pneumocoque ou PCR méningocoque dans le LCR ;
  • PCR méningocoque sérique (inutile si > 18 h après le début du traitement) ;
  • biopsie cutanée sur lésion nécrotique en cas de suspicion de méningococcémie (intérêt majeur si examen du LCR négatif ou impossible).

Examens utiles à la prise en charge thérapeutique

La détermination du sérogroupe du méningocoque éventuellement isolé est le complément indispensable pour pouvoir instituer la prophylaxie vaccinale des sujets contacts.

Le ionogramme sanguin est surtout utile en cas de réduction de la diurèse afin d’authentifier une complication de type SIADH (sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique).

2 . 3 . 4  -  Examens d’imagerie


L’imagerie cérébrale n’est pas un examen systématique.

Le scanner cérébral, au mieux l’IRM cérébrale, ne sont indiqués qu’en cas de signes cliniques évocateurs d’engagement cérébral (par déséquilibre de pression), ou plus exceptionnellement au stade d’une complication abcédée précoce tel un empyème cérébral (fig. 23.2).

Figure 2 : Empyème cérébral

L’échographie transfontanellaire n’a pas d’indication dans ce contexte.

Indications de l’imagerie cérébrale avant toute PL (consensus) :

  • signes d’engagement cérébral :
    • mydriase unilatérale, hoquet, mouvements d’enroulement,
    • troubles ventilatoires, instabilité hémodynamique ;
  • troubles de vigilance sévères avec un score de Glasgow < 11 ;
  • crises épileptiques récentes ou en cours :
    • si focales ou généralisées après l’âge de 5 ans,
    • seulement si hémicorporelles avant l’âge de 5 ans ;
  • signes de localisation neurologique (paralysies oculomotrices, paralysie faciale ou des membres, ataxie, troubles sensitifs).

Connaître les indications limitées de l’imagerie cérébrale.

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