• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Épidémiologie
        • 1 . 1 . 1 - Prévalence et principaux agents infectieux
        • 1 . 1 . 2 - Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae)
        • 1 . 1 . 3 - Méningocoque (Neisseria meningitidis)
        • 1 . 1 . 4 - Autres germes
      • 1.2 - Physiopathologie
    • 2 - Diagnostiquer une méningite bactérienne
      • 2.1 - Généralités
      • 2.2 - Enquête clinique
        • 2 . 2 . 1 - Données cliniques faisant suspecter le diagnostic
        • 2 . 2 . 2 - Situations d’urgence à identifier
      • 2.3 - Enquête paraclinique
        • 2 . 3 . 1 - Hiérarchiser les examens complémentaires
        • 2 . 3 . 2 - Interpréter le résultat d’un examen du LCR
        • 2 . 3 . 3 - Autres examens biologiques
        • 2 . 3 . 4 - Examens d’imagerie
    • 3 - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant
      • 3.1 - Orientation
      • 3.2 - Antibiothérapie
        • 3 . 2 . 1 - Rationnel de prescription
        • 3 . 2 . 2 - Recommandations actuelles (2014)
      • 3.3 - Autres traitements
        • 3 . 3 . 1 - Corticothérapie systémique
        • 3 . 3 . 2 - Traitements symptomatiques associés
      • 3.4 - Suivi de l’enfant
        • 3 . 4 . 1 - Suivi immédiat
        • 3 . 4 . 2 - Risques pendant la phase initiale d’évolution
        • 3 . 4 . 3 - Suivi à long terme et pronostic
      • 3.5 - Mesures préventives
        • 3 . 5 . 1 - Qui cibler ?
        • 3 . 5 . 2 - Méningite à méningocoque
        • 3 . 5 . 3 - Autres méningites
    • 4 - Annexes
      • 4.1 - Point de vue de l’expert
      • 4.2 - Actualités pour le futur
      • 4.3 - Références
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2  -  Diagnostiquer une méningite bactérienne

2 . 1  -  Généralités

Le diagnostic de méningite bactérienne est urgent car il implique un traitement urgent.

Il doit être systématiquement :

• suspecté rapidement sur les données cliniques (plus difficilement évaluables chez le nourrisson) ;
• évalué en terme de gravité sur l’état hémodynamique et neurologique ;
• confirmé par l’étude du liquide céphalorachidien obtenu par ponction lombaire.

2 . 2  -  Enquête clinique

2 . 2 . 1  -  Données cliniques faisant suspecter le diagnostic

Chez le nourrisson

• Points d’appel (parfois difficiles à identifier) :
  • fièvre élevée ;
  • signes d’infection potentiellement sévère :
    • teint pâle ou gris, caractère geignard, somnolence,
    • cris et pleurs inhabituels à la mobilisation, hyper-irritabilité, inconsolabilité ;
  • refus du biberon, vomissements ;
  • convulsions même brèves et apparemment isolées.

• Signes neurologiques à particulièrement rechercher :
  • bombement de la fontanelle antérieure (au mieux identifié en position assise en dehors des cris) ;
  • modification du tonus neurologique :
    • hypotonie de la nuque,
    • ou raideur anormale à la mobilisation du rachis avec rejet de la tête en arrière ;
  • signes neurologiques de localisation.

• Autres signes à l’examen clinique :
  • signes de gravité (notamment hémodynamiques) ;
  • coexistence de signes d’infections :
    • OMA purulente (méningites à pneumocoque : 35 %),
    • foyer pulmonaire.

Évoquer le diagnostic de méningite chez un nourrisson fébrile geignard et hypotonique.

Chez le grand enfant

• Tableau clinique souvent proche de celui décrit chez l’adulte :
  • syndrome infectieux :
    • fièvre à début le plus souvent brutal,
    • parfois au décours d’une infection des VAS ou d’un syndrome grippal ;
  • syndrome méningé avec :
    • céphalées, cervicalgies, photophobie,
    • vomissements et/ou refus alimentaire.

• Signes neurologiques à particulièrement rechercher :
  • raideur de nuque (flexion de nuque douloureuse et limitée alors que les mouvements de latéralité restent possibles) ;
  • signe de Kernig (flexion sur le tronc des membres inférieurs maintenus en extension, entraînant une flexion invincible des jambes sur les cuisses) ;
  • signes neurologiques de localisation.

Évoquer le diagnostic de méningite chez un enfant ayant un syndrome méningé fébrile.

2 . 2 . 2  -  Situations d’urgence à identifier

• Signes de gravité hémodynamiques → sepsis sévère :
  • signes : tachycardie, TRC ≥ 3 s, marbrures, extrémités froides, anurie ;
  • urgence : remplissage vasculaire, contre-indication à la réalisation d’une PL.

• Signes de gravité cutanés → purpura fulminans (voir chapitre 43) :
  • signes : purpura rapidement extensif et nécrotique (voir fig. 43.1, cahier couleur) ;
  • urgence : antibiothérapie par C3G IV/IM avant transfert en réanimation.

• Signes de gravité neurologiques → HTIC, abcès ou empyème sous-dural :
  • signes : troubles de conscience, coma, convulsions ;
  • urgence : transfert en neurochirurgie, imagerie cérébrale préalable avant toute PL.

Gravité = signes hémodynamiques, cutanés et neurologiques.